Хирургическое лечение варикозной болезни

Детальное описание для наших читателей: хирургическое лечение варикозной болезни на сайте варикоз-излечим.рф в подробностях и с фотографиями.

Все существующие способы лечения варикозного расширения вен можно разделить на четыре группы:

1. Хирургические методы.

2. Флебосклерозирующая терапия.

3. Комбинированное лечение.

4. Консервативное лечение.

Хирургические методы

Лечение больных варикозной болезнью должно быть комплексным и продолжительным. При выборе метода лечения необходимо учитывать общее состояние, возраст, пол, профессию больного, сопутствующие заболевания, степень поражения вен, наличие осложнений.

Основным методом лечения варикозного расширения вен является хирургический, цель которого состоит в устранении сброса крови из глубоких вен в поверхностные, в удалении варикозно расширенных вен и в улучшении тока крови по глубоким венам.

Хирургическое лечение должно включать методы, которые обеспечивают радикальность вмешательства, так как только тщательно и радикально выполненная операция способствует восстановлению нормальной функции вен и всей конечности, устраняет или снижает до минимума возможность рецидива заболевания.

Радикальность вмешательства должна сочетаться с косметичностью. Оперативное лечение показано всем больным с выраженным варикозным расширением подкожных вен и диагностированным рефлюксом через несостоятельные клапаны подкожных и коммуникантных вен.

Операция должна быть произведена до появления трофических нарушений и осложнений варикозной болезни.

Хирургическое лечение не показано:

  • больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в том числе и при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей;
  • в престарелом возрасте из-за большого риска операции и возможных осложнений;
  • во второй половине беременности.

При беременности вообще не целесообразно проводить операцию по поводу неосложненного варикозного расширения вен, так как после родов расширенные вены значительно уменьшаются в размерах.

Оперативное вмешательство включает в себя следующие моменты:

  • обработку сафено-бедренного соустья с тщательной перевязкой всех ветвей, впадающих в большую подкожную вену в области овальной ямки, включая и добавочные ее стволы. Особое внимание следует обращать на перевязку переднелатеральной и заднемедиальной ветвей большой подкожной вены, которые в последующем часто являются причиной рецидива заболевания. Обязательное удаление на всем протяжении конечности измененной большой подкожной вены с расширенными ветвями. В верхней трети голени необходимо всегда перевязывать крупные притоки большой подкожной вены, которые также могут способствовать рецидиву болезни. Малая подкожная вена при ее поражении удаляется на всем протяжении голени с тщательной обработкой терминального отдела вены;
  • над- или субфасцильную перевязку несостоятельных коммуникантных вен;
  • тщательный гемостаз;
  • профилактику тромботических осложнений.

С целью устранения обратного тока крови через сафено-бедренное соустье применяются операции высокой перевязки (А.А. Троянов, 1888 г.) и пересечения (F. Trendelenburg, 1891 г.) большой подкожной вены. М.М. Дитерихсом (1912 г.) была предложена перевязка большой подкожной вены со всеми ее притоками непосредственно у стенки бедренной вены.

Операция Троянова-Тренделенбурга-Дитерихса в настоящее время применяется в сочетании с другими хирургическими методами и является чрезвычайно важной составной частью комплексного хирургического лечения варикозного расширения вен.

Методика операции.

Для обнажения сафено-бедренного соустья наиболее удобен косопродольлный разрез (предложен И.В. Червяковым, 1962 г.), который производится под пупартовой связкой в области проекции сосудистого пучка и устья большой подкожной вены.

Такой разрез обеспечивает достаточно хорошую визуализацию и радикальную обработку терминального отдела большой подкожной вены. Последняя выделяется, пересекается между двумя зажимами, лигируется после перевязки всех ее ветвей у стенки бедренной вены и прошивается дополнительной лигатурой.

Культя большой подкожной вены должна быть не более 0,5 см, в противном случае она может служить источником тромбообразования и эмболии. При обнажении и выделении большой подкожной вены следует оберегать от повреждений не только расположенные в этой области лимфатические узлы, но и не всегда легко различимые лимфатические сосуды.

Поврежденный лимфатический узел необходимо ушить, а лимфатические сосуды перевязать или коагулировать, с тем чтобы избежать лимфореи и образования после операции лимфатического отека конечности.

Принцип операции Троянова-Тренделенбурга сохраняется и в отношении малой подкожной вены.

При расширении ветвей малой подкожной вены основной ее ствол должен быть удален на всем протяжении голени, иначе он будет служить источником рецидива заболевания. Для выделения устья малой подкожной вены при обычном ее строении наиболее удобен вертикальный разрез в подколенной ямке.

Второй этап операции заключается в удалении расширенных подкожных вен на всем протяжении конечности. Наиболее радикальное вмешательство в этом плане представляет операция Маделунга (Madelung, 1884 г.), разрез при которой производится от паховой складки до лодыжки.

В современном варианте эта операция выполняется только на голени при обширном варикозном поражении вен или наличии трофических изменений. На бедре разрез по Маделунгу делается только в случае тотального тромбоза большой подкожной вены с перифокальной воспалительной реакцией и вовлечением кожи над тромбированной веной в рубцовый процесс.

Наиболее широко применяется метод удаления вен по Бэбкоку (W.W. Babcock, 1907 г.).

Принцип метода состоит в том, что стволы подкожных вен удаляются с помощью специального экстрактора, введенного в вену. После выделения дистального конца большой подкожной вены в просвет ее вводится веноэкстрактор и проводится до нижней трети бедра или верхней трети голени, если перфорантная вена Додда (Н. Dodd, 1956 г.) в нижней трети бедра не выражена.

Над головкой экстрактора делается разрез, вена фиксируется к зонду и удаляется постепенным извлечением экстрактора. К головке его фиксируется марлевая турунда и проводится вслед за зондом.

Для усиления гемостатического действия турунда может быть смочена фибриногеном, аминокапроновой кислотой или приготовлена из гемостатической губки-марли. В ложе удаленной вены турунда остается с целью гемостаза на 10-15 мин. Этот способ гемостаза можно заменить тугим бинтованием бедра, производимым сразу после удаления вены. Дополнительные стволы также удаляются зондом.

Операция Бэбкока легко выполнима при магистральном строении вен и при отсутствии индуративного процесса на голени. Во время экстракции вены обращают внимание на ветви, локализация которых отличается характерным натяжением кожи.

В этих местах целесообразнее сделать дополнительные разрезы. На голени ствол большой подкожной вены также может быть удален зондом, который удобнее ввести в дистальный конец вены, выделенной в области внутренней лодыжки, в антеградном направлении. Принцип удаления вены зондом на голени такой же, как и на бедре.

Типичные разрезы при удалении большой подкожной вены представлены на рис. 1.

Рис. 1. Типичные разрезы при удалении большой подкожной вены

На этапе выделения большой подкожной вены у лодыжки следует перевязывать все ветви, из которых она образуется, и следить за тем, чтобы в лигатуру не попал большой подкожный нерв, плотно прилегающий к вене на всем протяжении голени.

Лигирование нерва сопровождается продолжительным болевым синдромом, а удаление его приводит к длительной анестезии кожи передневнутренней поверхности голени. При удалении малой подкожной вены следует помнить о медиальном кожном нерве, лигатура которого также вызывает длительное время неприятные болевые ощущения.

Расширенные ветви подкожных вен целесообразно удалять тоннельным способом через отдельные разрезы по Нарату (A. Narath, 1906 г.). Через эти же разрезы лигируются обнаруженные коммуникантные вены. Метод Нарата применяется в дополнение к выше описанным методам.

При установленной несостоятельности клапанов коммуникантных вен на голени производится тщательная их перевязка надфасцильно по Кокетту (F.B. Cockett, 1953 г.) или субфасцильно по Линтону (R.R. Linton, 1938 г.).

Коммуникантные вены, которые играют большую роль в развитии трофических нарушений, имеют типичную локализацию по внутренней поверхности средней и нижней трети голени. Разрез по Кокетту делается по внутренней поверхности голени от верхней трети до лодыжки. Большая подкожная вена с расширенными ветвями удаляется на всем протяжении голени. Коммуникантные вены перевязываются под фасцией, а отверстия в ней ушиваются.

Через аналогичный разрез при показаниях лигируются коммуникантные вены по наружной поверхности голени. Операция Кокетта выполняется при обширном поражении варикозным процессом подкожных вен и множественных несостоятельных коммуникантных венах.

Выраженный индуративный процесс служит показанием к суб-фасциальной перевязке коммуникантных вен по Линтону. Операция Линтона включает в себя этап операции Кокетта. Подробное описание операции Линтона представлено в главе «Посттромботическая болезнь». Заканчивается операция эластичным бинтованием конечности, которое должно быть постоянным до полного заживления ран. После снятия швов на время отдыха в постели бинты можно снимать.

При распространенных трофических изменениях на голени с наличием больших рецидивирующих язв перевязку коммуникантных вен целесообразно производить из разреза по Фельдеру. Доступ удобен для удаления малой подкожной вены при ее обширном поражении. При обширных трофических нарушениях на голени возможна также эндоскопическая субфасциальная диссекция коммуникантных вен.

Длительно не заживающие и рецидивирующие трофические язвы на голени могут быть иссечены с одновременной пластикой расщепленным перфорированным кожным лоскутом. Операция выполняется одновременно с основными этапами. Методика операции представлена выше.

Флебэктомия при отсутствии трофических нарушений на голени может осуществляться под местной инфильтрационной анестезией. Все остальные вышеописанные операции целесообразно проводить под общим обезболиванием или под эпидуральной анестезией.

Перевязка мелких вен по Шеде (Schede, 1877 г.), Клаппу (Klapp, 1924 г.) или Н.Н. Соколову (1932 г.) мало эффективна и может применяться в том случае, если нет возможности провести по косметическим соображениям флебосклерозирующую терапию. Более целесообразно подкожное пересечение мелких ветвей по B.C. Мжельскому (1958 г.), хотя при этой методике возможно образование подкожных гематом, или удаление их через мини-разрезы с помощью специальных крючков.

Разновидностью оперативных способов является метод эндовазальной электрокоагуляции, предложенный в 1955 г. П. Фиртом, Л. Гейгалом и Д. Ливорой.

Метод основан на коагулирующем действии токов высокой частоты. Электрокоагуляция варикозных вен достигается при помощи специальных моноактивных и биактивных электродов, подключенных к аппарату диатермии. В дальнейшем метод был внедрен в практику и усовершенствован многими авторами (СР. Лампер, 1964-1969 гг.; В.Г. Ершов, 1968 и 1971 гг.; и др.).

Однако изучение отдаленных результатов показало, что электрокоагуляционный метод не имеет преимуществ перед другими хирургическими методами и может применяться в редких случаях, когда имеет место магистральный тип строения вен. Более совершенной представляется лазерная облитерация магистральных подкожных вен, активно внедряемая в последние годы в клиническую практику (В.И). Богачей, И.Л. Золотухин, 2003 г.). В целом можно отметить, что метод эндовазальной электрокоагуляции имеет больше историческое, чем практическое значение.

Для коррекции клапанной недостаточности глубоких вен, которая наблюдается у 80-85% больных (А.Н. Веденский, 1983 г.) варикозной болезнью, предложено много различных способов. Р.П. Зеленин (1968 г.), R. Kistner (1975 г.) и другие авторы для экстравазальной коррекции клапанов пользовались муфтами из большой подкожной вены, широкой фасции бедра или ткани лавсанового сосудистого протеза.

Однако эти способы также не нашли широкого применения из-за развития рубцовых стенозов и окклюзии вены в области коррекции. Более простым и эффективным способом экстравазальной коррекции относительной клапанной недостаточности является метод применения каркасных спиралей разного диаметра из синтетического материала, предложенный А.Н. Веденским (1979 г.), или конусовидного стента «ГРАН» (Т.Д. Константинова и др., 2003 г.).

Методика экстравазальной коррекции представлена в предыдущей главе. Спираль предохраняет бедренную вену от рубцового сдавления и обеспечивает извне быстрое восстановление кровоснабжения адвентиции вены в области спирали. Коррекция клапанной недостаточности проводится одновременно с флебэктомией.

При абсолютной клапанной недостаточности бедренной вены заслуживает внимания достаточно простая операция ушивания ложа вены фасциальными паравазальными структурами по Ю.Т. Цуканову (1992 г.).

При анатомической неполноценности клапанов глубокой венозной системы чаще всего страдают клапаны поверхностной бедренной вены. В связи с этим А.Н. Веденским в 1974 г. была предложена операция образования анастомоза по типу «конец в бок» между поверхностной и глубокой веной бедра. В результате операции устраняется патологический ретроградный кровоток по бесклапанной поверхностной бедренной вене.

В связи с тем, что относительная клапанная недостаточность может иметь место и в глубокой вене бедра, целесообразно произвести одновременно коррекцию этих клапанов каркасной спиралью.

Достижением последних лет является внедрение в хирургическую практику микрохирургической техники, что позволило осуществлять интравазальную коррекцию несостоятельных клапанов в различных модификациях (И.Д. Сердюченко и др., 1990 г.; В.Б. Гервазиев, 1990 г.; Н.Ф. Дрюк и др., 1990 г.; К.Г. Абалмасов и др., 1996 г.; И.И. Кательницкий и др., 2003 г.; R.L. Kistner, 1980 и 1995 гг.; J. Eriksson, 1990 г.; и др.).

Дистальная резекция заднеберцовых вен (А.Н. Веденский, 1983 г.) как дополнение к хирургическому лечению запущенных форм варикозной болезни применяется редко и только в тех случаях, когда заднеберцовые вены расширены, их клапаны несостоятельны и выражен рефлюкс крови в подкожные вены голени и в вены стопы. Резекция заднеберцовых вен обычно сочетается с субфасциальной перевязкой коммуникантных вен по Линтону.

Эндоскопическое лигирование или пересечение коммуникантных вен (В.В. Кунгурцев и др.. 1996 г.; В.Н. Чернышев, С.Г. Крыши, 1996 г.; Н.Г. Хоре» и др., 2003 г.; М. Jugenheimer, Th. Junginger, 1992 г.; P. Conrad, 1994 г.; Дж.Дж. Берган, 1995 г.; и др.) заслуживает внимания, но эти манипуляции могут проводиться лишь тогда, когда не выражен индуративный процесс на голени, т.е. в основном в средней и верхней ее трети, и эндоскопической техникой можно свободно манипулировать субфасциально по всей окружности голени.

Более проста в выполнении операция обтурации заднеберцовых вен по А.Н. Веденскому, о которой было сказано выше. Цель обтурации – устранить рефлюкс крови из заднеберцовых вен через несостоятельные коммуникантные вены и тем самым ускорить заживление трофических язв. Это вмешательство целесообразно сочетать с флебэктомией и другими, коррегирующими венозный отток, операциями. Как самостоятельная операция она может выполняться в тех случаях, когда более радикальное вмешательство по каким-либо причинам невыполнимо.

Заслуживает особого внимания внедрение в хирургическую практику эндоскопической диссекции коммуникантных вен.

Такое вмешательство может быть выполнено как при открытых трофических язвах, являющихся противопоказанием к традиционным методам хирургического лечения, так и при вторичных нарушениях лимфатического оттока.

Проведение вмешательства под фасцией вне зоны лимфатических сосудов предохраняет их от дополнительной травмы.

В зависимости от локализации несостоятельных коммуникантных вен используется медиальный или заднемедиальный доступы, выполняемые на 2-3 см проксимальнее зоны трофических нарушений. Медиальный доступ предназначен для пересечения внутренней и частично задней группы коммуникантных вен. Заднемедиальный доступ оптимален при выполнении субтотальной диссекции коммуникантных вен, показанной при циркулярных трофических нарушениях.

Предлагаемые некоторыми авторами способы криодеструкции (R. Milleret, 1989 г.) и термодеструкции (P. Mulkens et al., 1999 г.) магистральных подкожных вен требуют дальнейшего изучения в связи с недостаточным числом наблюдений и дорогим техническим оснащением.

Послеоперационный период.

Основной задачей послеоперационного периода является профилактика осложнений.

В этом отношении следует, прежде всего, отметить тщательный гемостаз, бережное отношение к тканям, правильное и постоянное эластичное бинтование конечности, ранняя активизация больного, применение антиагрегантных препаратов.

Известно, что эластичное бинтование увеличивает скорость кровотока по глубоким венам в 5-7 раз. С первых часов операции больному рекомендуется лечебная физкультура, движения в голеностопном суставе оперированной конечности. Ходьба с дозированной нагрузкой на оперированную конечность после операции по поводу неосложненных форм варикозного расширения вен рекомендуется на второй день. После операции Линтона ходьба на второй день разрешается на костылях с постепенно увеличивающейся нагрузкой на ногу с пятого-седьмого дня при благополучном течении послеоперационного периода.

После аутодермопластики нагрузка на оперированную конечность возможна только после полного приживления лоскута, т.е. в среднем через две недели. Швы снимаются на 10-14-й день в зависимости от заживления ран. В течение двух-трех недель после операции необходимо применение антиагрегантных препаратов: аспирин по 0,25 г 2 раза в сутки, тромбо Асс или аспирин кардио по 100 мг 2 раза в сутки. Принимать их необходимо с альмагелем, фосфалугелем или запивать минеральной водой.

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта антиагрегантные препараты (реопирин, диклофенак, вольтарен и др.) целесообразно вводить парэнтерально или в свечах (индоцид, диклофенак, индометацин).

Больным с трофическими изменениями на голени, наряду с применением неспецифических противовоспалительных средств и антиагрегантных препаратов, необходимо проводить антибиотикотерапию до стихания воспалительных явлений, в течение пяти-семи дней назначают прямые антикоагулянты (гепарин по 5000 ЕД 2-3 раза в сутки подкожно, фраксипарин по 0,004 мл/кг массы тела 1 раз в сутки, клексан по 20-40 мг 1 раз в сутки).

С целью улучшения венозного оттока и микроциркуляции в тканях назначаются флеботоники (детралекс, цикло-3 форт, гинкор-форт, гливенол, анавенол, венорутон, троксевазин, троксерутин, асклезан, венза, антистакс).

В качестве антиагрегантных средств могут быть использованы препараты никотиновой кислоты (компламин, ксавин, агапурин), пентоксифиллин (трентал, вазонит), дипиридамол (курантил, персантин). Если в зоне трофических нарушений выражена воспалительная реакция, можно назначить кварцевое облучение, затем УВЧ.

Профилактическая терапия проводится после выписки из стационара и в отдаленные после операции сроки. Использование лечебного или профилактического трикотажа обязательно. Степень компрессии и продолжительность ношения его определяются индивидуально.

Флебосклерозирующая терапия

Впервые инъекционный метод был применен в 1813 г. Monteggio, который вводил в вену спирт с целью вызвать искусственный тромбоз. Но фактически история флебосклерозирующего метода началась с 1851 г. после изобретения Правацем (С. Pravaz) шприца для подкожных инъекций.

Дальнейшая история инъекционной терапии была связана с именами Degranges (1851 г.), F. Chassaignac (1853 г.) и других исследователей, которые для склерозирования вен применяли раствор полуторахлористого железа. В России пионером этого метода был СМ. Янович-Чаинский, опубликовавший в 1854 г. свою работу «Лечение расширенных вен на ногах впрыскиванием полуторахлористого железа».

Предлагались различные склерозирующие вещества, от которых в последующем отказались из-за недостаточной эффективности, вызываемых осложнений и побочных (аллергических) реакций.

В настоящее время наиболее популярны тромбовар, который выпускается в виде 1%-ного и 3%-ного растворов по 2,0 мл в ампуле, этоксисклерол 0,5, 1, 2 и 3%-ные растворы также по 2,0 мл в ампуле и фибовейн в концентрации 0,2, 0,5, 1 и 3% во флаконах и в ампулах. Эти препараты, как правило, хорошо переносятся больными, крайне редко дают аллергические реакции и обладают хорошим склерозирующим эффектом.

При правильном выборе концентрации и дозы препаратов побочные явления редки. При случайной паравазальной инъекции концентрированного раствора могут возникнуть некрозы и гиперпигментация кожи.

В методику введения склерозирующих препаратов различные авторы вносили свои коррективы. В 1944 г. Орбах (E.J. Orbach) для достижения лучшего терапевтического эффекта предложил методику «воздушного блока». Эта методика была детально разработана Сиггом (К. Sigg, 1958-1968 гг.) и в дальнейшем получила название методики Орбаха-Сигга.

Флебосклерозирующий метод основан на химическом разрушении внутренней оболочки стенки вены с последующим асептическим тромбофлебитом и облитерацией просвета вены.

Метод обладает хорошим косметическим эффектом, может применяться в амбулаторных условиях, но ввиду возможных осложнений и большого процента рецидивов заболевания он имеет ограниченные показания.

Как самостоятельный метод показан для удаления телеангиэктазий и при начальных формах варикозного расширения вен по сегментарному или рассыпному типу, когда отсутствует клапанная недостаточность вен и нет прямых показаний к хирургическому лечению.

Как дополнение к хирургическому методу используется для склерозирования отдельных мелких ветвей, оставшихся после удаления основных стволов. Склерозирующее лечение не следует проводить больным с выраженным варикозным расширением вен и несостоятельностью их клапанного аппарата, при наличии у больных тромбофлебита, облитерирующих заболеваний артерий конечностей, гнойничковых поражений, тяжелых сопутствующих заболеваний и беременности.

Необходимо строгое соблюдение методики введения склерозирующих веществ, так как возможны такие осложнения, как флеботромбозы с повреждением клапанного аппарата глубоких вен и эмболии ветвей легочной артерии, некрозы кожи и клетчатки при паравазальном введении концентрированных растворов.

Методика склеротерапии.

Инъекции целесообразнее начинать в более мелкие вены дистальных отделов конечности.

Не следует вводить склерозирующий раствор в вены стопы, около крупных перфорантных вен с несостоятельными клапанами и в верхней трети бедра из-за возможности попадания склерозанта в глубокую венозную сеть.

Вена пунктируется тонкой иглой в положении больного стоя или сидя.

Для этого удобнее использовать перевязочный стол со специальной подставкой или стол с изменяющим положение ножным концом. Затем больной ложится, нога переводится в горизонтальное положение или приподнимается на 35-40° и вводится склерозирующий раствор в количестве 1-2 мл. При соответствующем навыке врача вену можно пунктировать и в горизонтальном положении больного. За сеанс вводится не более 4,0 мл.

Склерозирующему веществу можно предпосылать 1 см3 воздуха, 1-2 мл 0,5%-ного раствора новокаина или 1-2 мл физиологического раствора, и можно вводить в запустевшую вену сразу склерозант. Причем безвоздушная инъекция технически более проста и дает такой же терапевтический эффект.

При методике «воздушного блока» многие специалисты вводят склерозирующее вещество в положении больного стоя или сидя. После быстрого извлечения иглы по ходу вены накладывается давящая прокладка, и нога бинтуется эластичным бинтом от пальцев до паха. После каждой инъекции в течение часа больному рекомендуется активный режим с ходьбой.

Эластичная компрессия конечности должна быть круглосуточной постоянной в течение всего периода лечения и продолжена на протяжении четырех-шести недель после окончания лечения варикозных вен калибра 5 мм и более. Для лечения вен менее 5 мм и телеангиэктазий этот срок может составлять 10-14 дней. Инъекции повторяются через 1-3 дня в зависимости от степени выраженности местной воспалительной реакции. Число инъекций на курс лечения зависит от характера расширения вен и распространенности их поражения.

Лечение желательно проводить на фоне нормальной коагуляции крови. В процессе лечения для профилактики тромботических осложнений необходимо назначать антиагрегантные препараты (аспирин, трентал). При большом количестве инъекций целесообразно назначить флеботоники (детралекс).

Для склерозирования телеангиэктазий используется 0,5%-ный раствор этоксисклерола или 0,2%-ный раствор фибровейна. Инъекции проводятся самыми тонкими иглами. Если не удается попасть в сосуд, склерозирующее вещество можно ввести в паравазальную клетчатку с последующим наложением давящей повязки на 10-14 дней.

Комбинированное лечение

В целях улучшения результатов склеротерапии при выраженном варикозном расширении вен предложены различные виды сочетаний хирургических методов и введения склерозирующих веществ.

Впервые комбинированный метод применил К. Tavel (1904 г.).

Его методика состояла в перевязке большой подкожной вены на бедре и введении в ее периферический отрезок склерозирующего вещества. В последующем аналогичные методики в различных вариантах применили В. Schiassi (1908 г.), Г.Н. Булыгинский (1930 г.), СП. Ходке-вич (1948 г.) и др. В 1911 г. Е. Unger предложил сочетание операции Троянова-Тренделенбурга с введением катетера в большую подкожную вену до лодыжки. При обратном извлечении катетера в венозное русло вводится склерозирующее вещество.

Идею этого метода использовали Г.Д. Константинова и соавт. (1995, 1996 и 2001 гг.), предлагая сочетать перевязку устьев подкожных магистралей и несостоятельных перфорантных вен с интраоперационной стволовой и послеоперационной инъекционной склеротерапией. При изучении отдаленных результатов авторами отмечен хороший клинический и косметический эффект.

Мы считаем целесообразным применение этого метода при умеренном расширении подкожных магистральных вен.

Оптимальный вариант комбинированного лечения при выраженном варикозном расширении вен, особенно по смешанному и рассыпному типу, с получением хорошего клинического и косметического эффекта – это сочетание хирургического вмешательства с последующей склеротерапией оставшихся ветвей подкожных вен.

Консервативное лечение

В комплексном лечении больных варикозной болезнью консервативные методы занимают важное место.

До операции больным с осложненными формами варикозного расширения вен консервативное лечение проводится с целью устранения отека, санации экземы, дерматита, язв, воспалительных явлений, тромбофлебита.

В послеоперационном периоде консервативные лечебные мероприятия необходимы для профилактики осложнений и рецидива заболевания. Консервативная терапия показана всем больным на различных этапах комплексного лечения. Цель такого лечения – предупредить прогрессирование заболевания и развитие осложнений, уменьшить отеки, болевые ощущения, зуд, способствовать уменьшению флебогипертензии и улучшению венозного кровообращения.

В течение всей жизни рекомендуется проводить комплекс мероприятий профилактического характера. В их число входит, прежде всего, трудоустройство больных, соблюдение ими определенного режима труда и отдыха, занятия лечебной физкультурой и правильная эластичная компрессия больной конечности.

Она может быть достигнута ношением эластичного чулка, гольф, колготок или постоянным бинтованием конечности. Больным осложненными формами варикозной болезни целесообразнее рекомендовать эластичное бинтование или ношение лечебного трикотажа II-Ш класса компрессии.

После операции продолжительность эластичного бинтования определяется клинической формой заболевания.

Через один месяц после флебэктомии по поводу неосложненных форм варикозной болезни и при благополучном течении послеоперационного периода можно рекомендовать ношение хорошо подобранного по размеру лечебного компрессионного трикотажа, который более равномерно сдавливает ткани и удобен для полной ноги.

Продолжительность бинтования конечности после операции при осложненных формах варикозного расширения вен определяется состоянием гемодинамики в оперированной конечности. Из медикаментозных средств рекомендуется назначать флеботоники (детралекс, гливенол, анавенол, венорутон, троксевазин, гинкор-форт, цикло-3 форт, асклезан, эскузан), антиагрегантные препараты (тромбо Асс, аспирин кардио, компламин, агапурин, трентал), десенсибилизирующие средства. Флеботоники назначаются по 1 драже или в капсуле 2-3 раза в день в течение одного-двух месяцев.

При необходимости курс лечения можно повторить или назначить более продолжительный срок с меньшей дозировкой. Компламин, трентал и другие аналогичные препараты назначаются по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение одного-двух месяцев. Эти препараты улучшают микроциркуляцию, снижают вязкость крови.

При наличии воспалительных явлений в зоне трофических нарушений рекомендуется назначать неспецифические противовоспалительные средства (бутадион, реопирин, пирабутол, индометацин, ибупрофен, вольтарен, диклофенак, ортофен и др.), которые обладают также и антиагрегантными свойствами. Антибиотики назначаются при выраженной воспалительной реакции вокруг трофической язвы.

Инфильтраты, участки индурации и целлюлита уменьшаются под воздействием УФО, УВЧ, диатермии, магнитотерапии. Наиболее эффективен ионофорез трипсина, химотрипсина, лидазы, гепарина. Положительное действие оказывают повязки с мазями: гепариновая, бутадионовая, гепатромбин, венорутоновая, троксевазиновая, венитан, индовазин, эссавен-гель, гинкор гель, цикло-3 форт, спирт-гормональные и др.

Мокнущую экзему и дерматит место можно лечить примочками из слабого (0,01%) раствора перманганата калия, отвара ромашки. После подсыхания экземы возможно применение гормональных мазей, но они не должны попадать на язву. На область трофической язвы накладываются повязки с антисептиками до ее очищения, затем мазевые повязки с куриозином. Следует учесть тот факт, что больные с трофическими венозными язвами часто аллергизированы и местную лекарственную терапию необходимо подбирать индивидуально или на фоне приема десенсибилизирующих препаратов.

В период обострения заболевания лечение желательно проводить в условиях стационара.

В таких случаях, наряду с выше описанными консервативными мероприятиями, можно назначить внутривенные капельные вливания реополиглюкина, никотиновой кислоты или компламина, трентала, венорутона, по 10-15 вливаний на курс лечения. Выраженная гиперкоагуляция является показанием для антикоагулянтной терапии.

В период ремиссии заболевания и после хирургического вмешательства рекомендуется санаторно-курортное лечение. Хороший эффект оказывают морские, сероводородные и родоновые ванны. Улучшению флебодинамики способствуют плавание, подводный массаж и другие водные процедуры.

Варикозная болезнь нижних конечностей относится к числу заболеваний, которые нельзя излечить раз и навсегда даже самыми радикальными вмешательствами. Заболевание склонно к рецидивам, в связи с чем за больными требуется систематическое диспансерное наблюдение. Лечение должно быть комплексным, индивидуальным и начинаться на ранних стадиях заболевания.

Наиболее радикальным методом является хирургическое лечение. При правильно подобранном сочетании хирургических методик и скрупулезно выполненной операции хорошие результаты могут быть получены в 90-95% случаев. Необходимо изжить распространенное мнение о том, что флебэктомия – легкая и технически просто выполнимая операция.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Пагубное воздействие оказывает варикоз на структуру венозных сосудов наших ног. В ряде случаев консервативное лечение оказывается бессильным перед опасным недугом. Но не все так печально, потому что запущенную форму пораженных вен побеждает хирургическое лечение варикоза.

Показания к проведению операции

Хирургическое вмешательство обеспечивает удаление варикозных вен нижних конечностей. Лечение варикоза имеет свою специфику осуществления, особенности реабилитационных процедур, ограничения.

При хирургическом лечении варикозного расширения вен имеет большое значение профессиональный уровень врача-флеболога. Желательно на основании отзывов пациентов о врачах остановить свой выбор на более опытном докторе и безбоязненно доверить ему свое здоровье.

хирургическое лечение варикозной болезни

Показано вам хирургическое вмешательство при варикозном расширении вен нижних конечностей или нет, может решить исключительно специалист, представляющий клиническую картину вашего случая на основании результатов обследования. Если есть ощущение дискомфорта и воспалительные проявления болезни вен нижних конечностей, нужно незамедлительно посетить врача. Пугаться операции не нужно, ведь не редко только одна такая процедура может избавить пациента от варикозной болезни.

Доктор может назначить операцию после определения степени варикозной болезни конкретного пациента, если констатирует поражение подкожных вен, наличие трофических язв, варикозной болезни глубоких вен (тромбофлебит), сбой кровообращения и отечность тканей нижних конечностей.

Если флеболог назначил операцию по удалению варикозных вен нижних конечностей — флебэктомию, то раздумывать не нужно. Патология может нанести большой урон организму.

Противопоказания флебэктомии

Процедура хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей показана не каждому пациенту. Установлен перечень ограничений, вследствие выявления которых хирургическое вмешательство будет недопустимо. Перечислим их:

  • старческий возраст;
  • поздний период болезни;
  • присутствие инфекционных осложнений;
  • ишемический некроз;
  • острая гипертоническая энцефалопатия.

Для таких случаев медицина предусматривает применение иных методов лечения.

хирургическое лечение варикозной болезни

Какие сосуды необходимо оперировать

Осуществляют венозный отток сосуды поверхностных вен, глубоких вен и сообщающих их взаимодействие – перфорантных вен. Особую функцию несут глубокие вены. Большая доля оттока крови проходит по руслу их сосудов. А сосуды поверхностных вен осуществляют лишь десятую часть общего кровотока. Развитие варикозной болезни поражает сосуды подкожных вен, вследствие чего хирурги, осуществляя лечение варикоза, удаляют именно такие вены нижних конечностей. Область глубоких вен обычно не оперируют.

Рассмотрев методы лечения, невольно задаешься вопросом: как после удаления вен осуществляется циркуляция крови? Специалисты объясняют лечебный эффект тем, что, ликвидируя сосуды подкожных вен, они останавливают застой кровяной жидкости, и система кровообращения начинает работать в нормальном режиме.

хирургическое лечение варикозной болезни

Подготовка пациента

Человеку, ожидающему операцию при варикозном расширении вен нижних конечностей, следует настроиться на благополучный исход и выполнить ряд обязательных действий. Накануне назначенной даты операции нужно подготовиться, а именно:

  1. Утром помыться, лучше под струей теплого душа.
  2. Сделать поверхность нижних конечностей гладкой. Не нужно использовать косметические депиляционные средства, лучше просто побрить ноги. Волосяной покров будет затруднять лечение варикоза флебологом.
  3. Не опаздывайте в клинику. Явиться на операцию нужно немного раньше назначенного времени. Это даст возможность соблюсти все необходимые манипуляции при подготовке к операции.
  4. Если операция проводится под общей анестезией, вечером кишечник пациента подвергается очищению клизмой.
  5. Стоит заранее сообщить об имеющейся у вас аллергической реакции на конкретные лекарства. Это поможет избежать непредвиденных осложнений. Обычно доктор заранее предупреждает, что операция проводится с предварительным введением новокаина, а также средств, включающих компонент йода.

хирургическое лечение варикозной болезни

Иногда возникает необходимость дополнительного стационарного наблюдения больного. В таком случае пациенту необходимо сообщить хирургу название медикаментозных препаратов, применяемых им регулярно.

Разновидности операций

Лечение варикоза вен нижних конечностей осуществляется различными хирургическими способами.

Флебэктомия

Операция удаления подкожных вен проходит в течение двух часов. При удалении подкожных сосудов их функции распространяются на глубокие вены. В процессе операции делаются надрезы в области внутренней части бедра, и варикозная вена удаляется через них. Для скорейшего восстановления больному прописываются венотонизирующие препараты.

Существенный минус такой процедуры — это большой риск рубцевания, однако в последнее время появились методики, позволяющие делать пластику на клапанах подкожной вены без ее удаления. Такими методиками владеют единичные специалисты, поскольку данная операция выполняется достаточно сложно и требует высокого профессионализма и большого стажа доктора.

Минифлебэктомия

Операция позволяет сохранить более привлекательный вид кожных покровов, чем флебэктомия. Хирург наносит точечные проколы, отверстия которых позволяют извлекать пораженные вены. Видимым результатом работы врача становятся небольшие шрамы, которые впоследствии зарубцуются.

хирургическое лечение варикозной болезни

Комбинированная флебэктомия

Операция может быть проведена и амбулаторно с применением местной анестезии. Такой порядок процедуры получил название комбинированной флебэктомии. Она характеризуется удалением варикозных вен специальными зондами. По истечении некоторого времени шрамы затягиваются, а возвращение недуга маловероятно.

Стриппинг

Считается разновидностью хирургического лечения большой подкожной вены. Стриппинг позволяет произвести удаление большой подкожной вены вместе с притоками посредством надреза зоны паховой бороздки. Парциальный стриппинг позволяет удалить пораженную вену с помощью тонкого зонда. Тотальный стриппинг полностью извлекает сосуд большой подкожной вены. Несостоятельные перфорантные вены нижних конечностей перевязываются. Прооперированная область ног подвергается давлению тугой повязки.

Лазерные операции

Современная хирургия применяет два вида лазерных операций в лечении варикоза нижних конечностей. Первым методом лечения является эндовазальная лазерная коагуляция варикозных вен. Характеризуется коагуляцией венозного сосуда под воздействием теплового энергетического потока лазера. Второй метод чрескожной лазерной коагуляции известен для лечения венозных сосудов. Так лечат сосудистую сетку варикозного расширения вен.

хирургическое лечение варикозной болезни

Какая операция лучше

Уместность применения какого-либо метода хирургического вмешательства определяется врачом. Только врач сможет оценить степень заболевания и сопутствующих патологических нарушений. Как правило, незначительные узлы нейтрализуются более щадящим хирургическим вмешательством. Обширные поражения варикозом вен требуют радикальных мер традиционной хирургии.

Следствием хирургических надрезов, проколов станут неприглядные ранения кожных покровов, требующих продолжительного реабилитационного периода. Поэтому своевременное обращение к доктору позволит локализовать болезнь менее травматичными методами и избежать негативных последствий.

Возможные последствия

После проведения операции возможно возникновение осложнений. Их присутствие будет обусловлено разными причинами, начиная с состояния сосудов до регенерирующих особенностей кожных покровов. Такие признаки индивидуальны и не могут иметь общую принадлежность к какой-либо конкретной группе пациентов. Профессиональный опыт флебологов позволил отследить частые осложнения, являющиеся следствием операций при варикозном расширении вен ног:

  1. Свертывание крови в венозном сосуде с сокращением кровяного просвета (тромбоэмболия). Предотвратить ситуацию может ограничение времени, подводимого пациентом в состоянии покоя, и своевременное возвращение к активности и движению.
  2. Кровотечение. Кровь обычно сочится при перевязочных процедурах. Такое явление не представляет опасности.
  3. Кровоподтеки. Характеризуются образованием синяков, заживающих в течение двух недель.
  4. Болевые ощущения. Послеоперационные болезненные проявления являются сопровождающим элементом восстановления. В норме болевые проявления держатся несколько дней, постепенно стихая.
  5. Повышение температуры тела. Явление носит кратковременный характер и представляет естественную реакцию на коагуляцию белков.

Таким образом, основная масса возможных послеоперационных недомоганий носит временный характер и не представляет угрозу. Следует внимательней отнестись даже к первому признаку, ведь он в дальнейшем может вызвать необходимость следующей операции.

Период реабилитации

Послеоперационный период вызывает рецидивы лишь в единичных случаях. Поддержание будущего здоровья ног зависит в большей степени от пациента. Во избежание синяков, кровотечения и иных непредвиденных отклонений нужно неуклонно выполнять рекомендации оперирующего доктора.

Основные послеоперационные требования:

  1. Разнообразить обычный отдых.
  2. Уличные прогулки сделать регулярными.
  3. Выполнять физические оздоровительные упражнения, подобранные специалистом.
  4. Придерживаться правильного графика и меню.
  5. Забинтовывать ноги тканями с эластическими свойствами.
  6. Использовать в ежедневном гардеробе компрессионные чулки.
  7. Избегать поднятия тяжестей.
  8. Контролировать массу тела.

хирургическое лечение варикозной болезни

Кроме того, существуют и другие обязательные для выполнения действия:
  1. В течение двух суток после операционного вмешательства исключить употребление алкоголесодержащих напитков, посещение жаркой бани, управление автомобилем.
  2. Массаж нижних конечностей в течение первых четырех дней поможет избежать болевых проявлений, сопровождающихся температурой. Вообще активность и подвижность помогут быстрее нормализовать кровоток, а также повысить тонус стенок сосудов нижних конечностей.
  3. Предотвращая тромбообразование, флеболог может назначить кроверазжижающие препараты. Не стоит игнорировать данное назначение.
  4. Предупреждение воспалительного процесса может быть обеспечено применением антибиотиков. При беседе с доктором сразу нужно назвать имеющиеся у вас противопоказания к некоторым компонентам медикаментов.
  5. Запрещается мочить послеоперационные швы до их снятия. Швы обычно удаляют на седьмой день после операции, убедившись, что надрез зарубцевался.
  6. После извлечения ниток из раны рекомендуется принимать водные процедуры осторожно, избегая жестких мочалок и губок. Рекомендуется мыть ногу мягкой тканью, пропитанной бесщелочным мыльным раствором. После мытья нужно дать высохнуть ране и аккуратно обработать зеленкой. В течение 30 дней нельзя применять банный веник в области рубцов, а также распаривать ноги в тазу.

Питание после операции

Укреплению сосудов во время реабилитационного периода способствует правильное сбалансированное питание. Оно требует ряда ограничений, но в целом не станет тягостным и невыносимым, как некоторые диеты.

хирургическое лечение варикозной болезни

Рекомендуется:

  1. Ежедневно употреблять яблочный уксус в разведенном виде: 3 десертные ложки уксуса на полстакана кипяченой охлажденной воды.
  2. Полюбить салаты, сдобренные растительным маслом и представляющие сочетание следующих овощей: сладкого перца, помидоров, моркови, любой зелени. Можно кушать овощи и в обычном виде.
  3. Выпивать ежедневно 1 стакан свежевыжатого сока на основе крыжовника, цитрусовых, черной смородины, яблок.
  4. Утро начинайте с потребления злаковых культур в составе хлопьев или каш.
  5. Необходимо включить в рацион морепродукты. Какие вы будете есть продукты — мидии или морскую капусту, не имеет значения. Продукты можно выбирать самостоятельно, исходя из финансовых возможностей.

Только правильное и сбалансированное питание поможет быстрее восстановиться после операции на подкожных венах.

Варикозное расширение вен – это болезнь, с которой не понаслышке знакомы многие женщины. Флебэктомия является одним из методов борьбы с данным заболеванием, представляющая собой операцию, направленную на удаление варикозных вен хирургическим путем. Эта операция нормализует кровоток по глубоким венам. Откладывать лечение варикоза не стоит, поскольку эта болезнь сопровождается развитием ряда серьезных нарушений и осложнений в организме.

хирургическое лечение варикозной болезни

Рекомендации перед проведением флебэктомии.Флебэктомия не требует особой подготовки пациента. Следует пройти минимальное обследование в лабораторных условиях и сделать УЗИ сосудов нижних конечностей. Перед операцией пациентке следует принять душ и обрить ноги. Обязательным условием проведения флебэктомии является отсутствие на оперируемом участке кожи каких-либо порезов, высыпаний, кожных инфекций и гнойничковых заболеваний, то есть абсолютно здоровая и чистая кожа. Если хирургическое вмешательство будет проходить под общим наркозом, накануне пациенту ставят очистительную клизму. В день операции следует надеть просторную одежду и обувь. В случае приема каких-либо лекарственных препаратов следует в обязательном порядке сообщить лечащему врачу. Также следует рассказать хирургу о наличии индивидуальной непереносимости и аллергических реакций на какие-либо препараты, в частности йодсодержащие и новокаин.

Показания к проведению флебэктомии.

  • наличие обширного варикоза;
  • патологическое расширение подкожных вен;
  • чрезмерная утомляемость и отёчность ног при варикозном расширении вен;
  • при нарушении оттока крови (чувство тяжести, отеки, утомляемость ног даже при отсутствии варикоза поверхностных вен);
  • при наличии трофических нарушений кожи, неподдающихся терапевтическому лечению;
  • при наличии варикоза в сочетании с трофическими язвами;
  • острый тромбофлебит варикозно расширенных вен.

Противопоказания для проведения флебэктомии.

  • поздняя стадия развития варикоза;
  • наличие гипертонического заболевания;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • инфекционные процессы в тяжелой форме;
  • существенный возраст пациента;
  • любые процессы воспалительного характера на ногах, экземы, пиодермия и т.п.;
  • беременность второго и третьего триместров.

Операция по удалению варикозных вен – флебэктомия.Лечение варикоза хирургическим методом заключается в удалении пораженных болезнью вен. Продолжительность хирургического вмешательства составляет в среднем один-два часа. Данная операция по удалению подкожных вен безопасна для здоровья организма, поскольку не нарушает кровоток, ведь через подкожные вены, которые и затрагивает варикоз, протекает около десяти процентов крови. Остальные девяносто процентов крови переносятся по глубоким, соединительным венам ног. Во время проведения операции по удалению подкожных вен именно они без усилия взваливают на себя груз кровообращения. После вмешательства на коже остаются едва заметные следы в виде шрамиков в 4-5 мм.

При выявлении нарушений в работе клапанов вен проводят экстравазальную коррекцию несостоятельных клапанов для нормализации оттока крови. После проведения операции на венах необходимо строго следовать врачебным рекомендациям, в частности применять эластичную компрессию. В течение двух месяцев после проведения хирургического вмешательства пациентам необходимо использовать эластичные чулки или бинт. Также в целях ускорения восстановительного процесса в ногах назначают дополнительно венотонизирующие препараты.

Несмотря на развитие технологий и новейшее оборудование, операции по лечению варикоза даже сегодня несут с собой высокий риск рубцевания. Не так давно была разработана методика выполнения хирургической операции на клапанах большой подкожной вены, которая позволяет не проводить иссечение вен. Данные оперативные вмешательства при варикозе имеют высокую эффективность, но обладают высокой степенью сложности, из-за чего подвластны только узкому кругу специалистов.

Реабилитационный период после проведения флебэктомии.После проведения операции по удалению вен каждому пациенту врачом даются индивидуальные рекомендации с учетом возраста, общего состояния здоровья, степени развития варикозной болезни, наличия хронических заболеваний, а также от вида и объема вмешательства.

В первые часы после проведения операции следует сгибать ноги, поворачиваться и т.д. В целях улучшения венозного кровотока рекомендуется поднимать конец кровати на восемь-десять сантиметров. На следующий день после проведения флебэктомии осуществляется перевязка с наложением эластичного бинта или применения компрессионного белья на обе ноги, начиная с кончиков пальцев и заканчивая коленными суставами. Вставать и ходить пациенту разрешают только после проведения перевязки.

В течение первых семи-десяти дней после проведения оперативного вмешательства следует отказаться от занятий аэробикой, гимнастикой, на тренажерах, а также категорически запрещено ходить в бассейн или сауну.

Снятие швов осуществляют примерно на восьмые-девятые сутки после операции, после чего назначают курс лечебной физкультуры, массажа и водных процедур в качестве профилактики тромбообразования и других послеоперационных осложнений. Помимо перечисленных процедур, могут дополнительно назначаться лекарственные препараты. В течение двух месяцев после снятия швов пациенты обязаны носить компрессионное белье.

Результаты операции и осложнения после флебэктомии.После осуществления флебэктомии риск развития осложнений минимален, но все же сохраняется. Характер осложнений находится в прямой зависимости от степени поражения болезнью венозной системы, а также от наличия других сопутствующих заболеваний. В течение первых суток после операции могут возникнуть легкие кровотечения, обусловленные тем, что во время проведения вмешательства мелкие подкожные сосудики не были перевязаны, а также синяки, которые самостоятельно рассасываются, спустя семь-десять дней. Для ускорения процесса синяки можно смазывать лиотоном. Могут быть случаи, что синяки исчезли, а уплотнения остались. Волноваться по этому поводу не стоит, через две-три недели все пройдет.

В результате удаления пораженных болезнью вен, из-за тромбоза глубоких вен нижней конечности может развиться тромбоэмболия или закупорка артерий вследствие отрыва части тромба. Тромбоз глубоких вен является одним из осложнений флебэктомии, но возникает оно очень редко. Причинами данного явления является замедление тока крови по венам, инфицирование раны, длительный постельный режим. В качестве профилактики образования тромба назначается, как писалось ранее, компрессионная и лекарственная терапия, направленная на улучшение свойств крови.

Как правило, после операции не наблюдается выраженных болевых ощущений. Но в случае необходимости пациентам дают анальгин или какой-либо другое обезболивающее средство.

Другим редким осложнением после проведения флебэктомии является гиперпигментация, которая проходит в течение двух-трех месяцев.

Хирургическое лечение варикозного расширения вен полностью не исключает вероятность рецидива, поскольку процесс удаления затрагивает лишь пораженные вены и варикозные узлы. Однако с течением времени, особенно при невыполнении врачебных рекомендаций и несоблюдении профилактических мер даже здоровые вены могут быть поражены болезнью.

Каким будет косметический эффект от проведения операции по удалению вен зависит от стадии развития варикоза, наличия осложнений данного заболевания, а также от состояния и особенностей венозной системы. Например, при самых ранних этапах развития болезни количество и размеры рубцов сводятся к минимуму. С течением времени эти рубцы вообще станут незаметными для окружающих. В случае с запущенностью болезни, а также при наличии трофических язв, дерматитов и значительной пигментацией, косметические дефекты на местах разрезов все же остаются. Кстати, эстетический результат проведения флебэктомии во многом зависит также от наличия или отсутствия индивидуальной предрасположенности к формированию рубцов. Например, у кого-то даже при легком повреждении кожного покрова формируются грубые рубцы, которые выступают над поверхностью кожи, а у кого-то при серьезном повреждении происходит формирование тонких и едва заметных рубцов. В таких случаях хирург уже не в силах чем-либо помочь.

Минифлебэктомия (микрофлебэктомия).Сегодня все чаще для лечения варикозного расширения вен используется метод минифлебэктомии (микрофлебэктомии), который представляет собой процесс удаления вен посредством миниатюрных проколов кожи с использованием специальных инструментов-крючков. Серьезных надрезов для проведения такой процедуры делать не нужно. Учитывая стадию развития заболевания, при проведении минифлебэктомии стационар, как и общий наркоз, могут и не потребоваться. Чаще всего данную процедуру осуществляют в амбулаторных условиях с применением минимальной анестезии, так как эта методика абсолютна безболезненна. После удаления пораженных болезнью вен на участке вмешательства происходит образования синяков, которые самостоятельно рассасываются спустя две-три недели. По прошествии от одного до двух месяцев на теле практически отсутствуют следы болезни и проведенной операции.

Успешность операции по удалению вен зависит не только от квалификации специалистов, но и от соблюдения пациентом всех рекомендаций, назначаемых лечащим врачом. К тому же после операции следует помнить о профилактических мерах, поскольку даже здоровые вены могут начать болеть. Поэтому внимательно относитесь к себе и следите за состоянием своих ножек.

КЛАССИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

До сегодняшнего днхирургическое лечение варикозной болезни

я хирургические методы остаются краеугольным камнем лечения варикозной болезни. Однако в современное понятие «операция» вкладывается новое содержание: современная техника выполнения операции «дружественна» по отношению к пациенту, она позволяет пройти лечение без госпитализации, обойтись краткосрочными и незначительными ограничениями в привычном режиме труда и отдыха. Что же такое операция при варикозной болезни? К какой цели она должна привести? Как будет идти кровь, если часть вен удалена? Не повысится ли нагрузка на другие вены, и не приведет ли операция к прогрессированию болезни и появлению новых варикозных вен?                Эти и множество других вопросов совершенно резонно задает себе любой человек, которому предложено хирургическое лечение варикозной болезни.  Основа варикозной болезни – несостоятельность магистральной подкожной вены. Таких магистралей на каждой ноге у нас по две – это большая и малая подкожная вены. Однако, хотя они и носят название «подкожных», снаружи их обычно не видно – мы оцениваем их при ультразвуковом исследовании. Тем не менее, именно они являются «источником» тех варикозных вен, которые нам видны. Варикозные вены можно представить в виде перевернутого дерева: его крона будет состоять из тех самых «наружных» варикозных вен, а ствол – из одной из перечисленных магистралей. В этом перевернутом дереве, когда мы садимся или встаем, возникает обратный ток крови: по венам кровь должна идти «вверх», к сердцу, по варикозным венам она часть времени идет в обратном направлении. Такой феномен в медицине называют «рефлюкс». Однако кровь не может остановиться и остаться в этих венах. Она перераспределяется в здоровые сосуды и по системе глубоких вен (самых главных) возвращается к сердцу. Таким образом, в больных сосудах уже имеется извращенный кровоток. Их устранение никогда не ухудшает венозного оттока, наоборот, снижается нагрузка с «перераспределяющих» сосудов. Наличие рефлюкса (и, соответственно, двойной нагрузки на некоторые из здоровых вен) определяет то, что варикозная болезнь всегда прогрессирует, постепенно захватывая все новые и новые сегменты венозного русла. При варикозной болезни возникают периоды и зоны повышенного венозного давления, что постепенно приводит к развитию трофических расстройств. И, наконец, расширенные вены с замедленным, разнонаправленным, турбулентным кровотоком – зона риска по формированию тромбов.Описанное выше определяет задачи любого лечения, в том числе хирургического:

– остановить или замедлить развитие варикозной болезни; 

– остановить или замедлить прогрессирование венозной недостаточности;

– ликвидировать риск опасного для здоровья и жизни варикотромбофлебита.

Эти задачи решаются очень надежно, несмотря на то, что варикозная болезнь не вылечивается. Мы как бы держим ее под контролем, причем следует отметить, что после грамотно проведенного хирургического лечения надобность в повторной операции не возникает практически никогда.

Если в будущем мы и сталкиваемся с появлением варикозных вен в зоне операции – это, обычно, «веточки» второго и третьего порядка, не имеющие такого критического значения для нашего здоровья и хорошо поддающиеся хирургическое лечение варикозной болезни

склеротерапии.Представим себе, что диагноз уже установлен и, после беседы с врачом, принято общее решение о хирургическом лечении. Для решения поставленных задач хирург должен «заблокировать» ствол варикозного дерева и устранить его «ветви». Достигается это комбинацией нескольких методов: для ствола используется или метод температурной облитерации (эндовазальная лазерная коагуляция или радиочастотная облитерация), или удаление, а для «ветвей» (притоков) – или удаление по технологии минифлебэктомии, или склерозирование. Выбор комбинации методов лечения, оптимально подходящей конкретному человеку, проводится с учетом многих персональных факторов и данных ультразвукового исследования. Кому-то лучше подойдет лазерная облитерация в комбинации со склерозированием притоков, а кому-то полностью оперативное лечение – все детали должны быть обговорены с хирургом.При «классической» операции в современной флебологии используется ряд приемов и специальных приспособлений, позволяющих провести лечение максимально бережно. От прежней операции остается, пожалуй, только необходимость в небольшом операционном доступе по паховой складке. Этот доступ, благодаря его анатомичности и малому размеру, очень быстро заживает и не создает существенных неудобств. «Нижней» точкой для удаления больного венозного ствола обычно является микроразрез (до 5 мм) по внутренней стороне нижней трети бедра или верхней трети голени. А варикозно измененные притоки удаляются даже не через разрезы, а через проколы кожи иглой (примерно такого калибра, как при взятии крови на анализ из локтевого сгиба) – минифлебэктомия. В результате высокая радикальность операции сочетается с совершенно невероятной косметичностью! Однако надо понимать, что чем более запущена болезнь, тем крупнее варикозные вены, а размер проколов для удаления больных притоков зависит от их диаметра. При значительном объеме поражения косметическая составляющая лечения отходит на второй план.При использовании температурных методов закрытия варикозной магистрали больная вена не удаляется, а за счет воздействия высокой температуры «пломбируется» плотным сгустком.  Свойства его таковы, что в отдаленном периоде обработанная вена может не определяться, как и после удаления. В нашей стране из практикуемых в мире методов применяется, в основном, эндовазальная лазерная коагуляция на длине волны 800 – 1300 нм. Основные альтернативные методы – радиочастотная облитерация и применение лазеров с длиной волны > 1300 нм. Несмотря на довольно агрессивное распространение этих новшеств за рубежом, убедительных данных об их преимуществах в научной литературе пока не представлено. Технология операции: пункционно (через специальный катетер) снизу вверх в больную вену под контролем УЗИ заводится световод, при извлечении которого проводится воздействие на вену лазерным излучением. Лазерная облитерация дополняется минифлебэктомией или склерозированием варикозных притоков. На ранних стадиях варикозной болезни эта технология позволяет провести операцию пункционно – без разрезов. Такое вмешательство прекрасно переносится даже под местной анестезией, что позволяет подниматься и нормально ходить немедленно после процедуры!  Подведем итоги. Варикозная болезнь – прогрессирующее заболевание, которое в течение жизни почти всегда приводит к тем или иным осложнениям. Лечить варикозную болезнь можно и нужно – лечение позволяет надежно защититься от осложнений и взять состояние вен под контроль. Метод лечения выбирается индивидуально после осмотра врачом и проведения ультразвукового исследования вен. Любое лечение неосложненной варикозной болезни, даже оперативное,осуществимо в амбулаторных условиях, и сопряжено с необременительными временными ограничениями в режиме.Тем не менее, вся история флебологии последних 50 лет – это борьба за выживание безоперационных технологий, которые проходят или не проходят проверку временем.

NEW !  В нашем центре проводится радикальное лечение варикозной болезни малоинвазивным методом эндовазальной лазерной коагуляции ( ЭВЛК ) по новейшей мировой технологии на ультрасовременном оборудовании, с использованием УЗИ сканеров последнего поколения, полуторомикронного лазера, автоэкстрактора, помпы Науваг для анестезии  и радиальных световодов Биолитек (такой набор для Самары уникален). Лечение проводится  без разрезов и наркоза, без госпитализации. Перед операцией проводится индивидуальный подбор компрессионного трикотажа стандарта RAL ведущих мировых брендов (medi и sigvaris). Оперируют известные хирурги-флебологи с большим опытом эндоваскулярных вмешательств. Цены для такого метода более чем демократичные, система скидок, годовое наблюдение.

Ещё о хирургии вен…

Варикозная болезнь нижних конечностей – одно из самых распространенных заболеваний сосудистой системы. По современным статистическим данным той или иной формой варикоза страдает до 50-60% жителей нашей планеты, а явления хронической венозной недостаточности можно обнаружить у 80% населения Земли.

Варикозная болезнь причиняет не только косметические неудобства, она также опасна развитием угрожающих жизни и инвалидизирующих осложнений. Прогрессирование явлений хронической венозной недостаточности, которая всегда сопровождает тяжелые формы варикоза, может приводить к глубоким дистрофическим изменениям мягких тканей нижних конечностей, вплоть до развития трофических язв – длительно незаживающих дефектов кожи, приводящих к стойкой утрате трудоспособности.

Наличие варикозного синдрома и замедление кровотока по измененным венам чревато развитием тромбоза подкожных (варикотромбофлебит), который может распространиться на глубокую венозную систему и стать причиной смертельно опасного осложнения – тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Поэтому, не столько косметический дефект, сколько риск развития осложнений, в том числе смертельно опасных, является определяющим фактором для лечения варикоза, начиная с самых ранних стадий заболевания.

В основе варикозной болезни лежит патологический ток крови (рефлюкс) из системы глубоких в систему подкожных вен, которые начинают испытывать избыточную нагрузку давлением и объемом и подвергаются варикозной трансформации. Для радикального избавления от варикоза необходимо устранить эти патологические токи крови, чего можно добиться путем компрессионной склеротерапии («склеивание» вен после внутрисосудистого введения специальных веществ), эндоваскулярной лазерной или радиочастотной коагуляции (термическое воздействие на стенку сосуда с помощью лазерного или электромагнитного излучения с последующим тромбозом и закрытием просвета вены), а также комбинированного хирургического лечения. При этом склеротерапия и эндоваскулярные методы, вызывающие закрытие просвета вены, не обладают 100% эффективность, т.к. в 60-80% случаев через 3-5 лет после лечения восстанавливается проходимость магистральных венозных стволов, возвращаются рефлюксы и развивается варикозная трансформация ранее неизмененных подкожных вен.

Таким образом, наиболее радикальным методом избавления от варикоза является комбинированное хирургическое лечение. Особенно это актуально для нашей страны, учитывая выраженную степень варикозной трансформации у большинства пациентов (что ухудшает косметические результаты и радикальность малоинвазивных методов лечения) и социально-экономические аспекты (услуги склеротерапии и эндовазального лечения не входят в программу обязательного медицинского страхования, оказываются исключительно на коммерческой основе, обладают довольно высокой себестоимостью и обычно требуют повторного вмешательства через 3-5 лет).

Современные технологии оперативного лечения варикозной болезни отвечают основным мировым тенденциям развития флебологии: малая инвазивность (минимум разрезов), высокие косметические и функциональные результаты и при этом обеспечивают максимально возможный радикализм. Комбинированное хирургическое лечение варикозной болезни – комбинированная флебэктомия – складывается из нескольких обязательных этапов, количество и характер которых определяется индивидуально, исходя из данных тщательного предоперационного обследования, в первую очередь ультразвукового ангиосканирования поверхностных и глубоких вен нижних конечностей.

Основные этапы комбинированной флебэктомии (для понимания сути операции необходимо иметь представление об анатомии венозной системы нижних конечностей):

1. Кроссэктомия – устранение несостоятельности сафенофеморального (и/или сафенопоплительаного) соустья. Осуществляется через небольшой разрез в области паховой складки или подколенной области (в местах естественных сгибов, что обеспечивает незаметность рубцов), и представляет собой приустьевую перевязку и пересечение стволовой подкожной вены в месте её впадения в глубокую вену нижней конечности с обязательной обработкой всех приустьевых притоков, что является надежным способом профилактики возврата заболевания.

2. Удаление ствола (стриппинг) подкожной вены (большой или малой) является необходимым условием для устранения патологического тока крови по нему сверху вниз. Существует несколько методик удаления ствола в процессе оперативного вмешательства, но всех их объединяет общая черта – использование специального зонда, который вводится в просвет вены и удаляет ее на протяжении без выполнения лишних разрезов.

Самым первым и весьма травматичным методом является стриппинг по Бэбкокку, при котором используется зонд с большой режущей оливой, «вырезающей» вену из окружающих тканей, что сопровождается травмой мелких сосудистых ветвей и нервов. К тому же методика Бэбкокка требует выполнения дополнительного разреза в области дистального фрагмента вены (обычно на верхней трети голени или возле лодыжки).

Более щадящим способом является инвагинационный стриппинг, при котором специальный зонд не «вырезает» вену, а выворачивает ее наизнанку, отделяя от окружающих тканей «тупым», менее травматичным путем. При этом в области дистального сегмента вены требуется либо разрез, как при методике Бэбкокка, либо осуществляется прокол кожи (PIN-стриппинг), что улучшает косметические результаты.

Разновидностью инвагинационного стриппинга является криостриппинг, при котором применяют специальный зонд, к дистальному концу которого вена примораживается, выворачивается и удаляется «тупым» способом на фоне воздействия низкой температуры на окружающие ткани, что сводит к минимуму интраоперационное кровотечение и послеоперационные кровоизлияния. Среди преимуществ криостриппинга также отмечается отсутствие необходимости выполнения дополнительного разреза в области дистального фрагмента вены – в результате локального воздействия низкой температуры вена примораживается к зонду и легко отрывается, а ее свободный конец быстро тромбируется.

3. Устранение патологического тока крови по перфорантным венам достигается путем их перевязки и пересечения. Существует две основные методики обработки перфорантов – эпифасциальная и субфасциальная.

Эпифасциальная перевязка несостоятельных перфорантов по Коккету является основной методикой и выполняется из небольших разрезов размером 1-2 см в точках их локализации, маркированных еще до операции при выполнении ультразвукового исследования.

Субфасциальная обработка применяется в случаях выраженных трофических расстройств в зоне локализации перфорантов и может быть выполнена открытым способом (по Линтону или Фельдеру в модификации Савельева-Константиновой) или эндоскопически.

При открытой операции осуществляется широкий разрез кожи по внутренней или задней поверхности голени, рассекается собственная фасция, под которой перевязываются и пересекаются выявленные перфоранты. Операция весьма травматичная и ассоциируется с высоким риском развития осложнений.

Альтернативой является эндоскопическая субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантов, при которой через небольшой разрез в верхней трети голени под собственную фасцию вводится эндоскоп (трубка с видеосистемой и каналом для подачи инструментов), через который осуществляется визуализация и коагуляция несостоятельным вен.

4. Варикозно измененные притоки возможно удалить как через небольшие 1-2см разрезы в их проекции (по Нарату), так и через проколы кожи с помощью специального набора инструментов (минифлебэктомия). При этом проколы не требуют наложения швов и заживают без видимого рубцевания. После хирургической ликвидации рефлюксов крови варикозно измененные притоки также успешно устраняются методикой склеротерапии без угрозы уменьшения радикальности вмешательства, что сокращает продолжительность и травматичность операции и повышает эстетические и функциональные результаты.

Комбинации хирургического лечения и склеротерапии носит название склерохирургического лечения. Оперативное лечение выполняется под регионарной (спинальной) анестезией, при которой делается укол в области поясничного отдела позвоночника, в спиномозговой канал вводится анестезирующее вещество, вызывающее исчезновение всех видов чувствительности и двигательной активности на нижних конечностях при сохранении сознания и самостоятельного дыхания. Анестезия проходит через 5-6 часов и уже в первый вечер пациенты полностью активизируются. Спинальная анестезия позволяет проводить оперативное лечение в условиях стационара одного дня. Обычно срок нетрудоспособности после комбинированной флебэктомии с применением современных технологических решений не превышает 1-2 нед.

Осложнения хирургического лечения:

• Кровотечения. В течение первых суток после операции возможны необильные кровотечения из операционных ран, источником которых являются небольшие кожные и подкожные сосуды. Осложнение является неспецифичным и связано с погрешностями в оперативной технике хирурга.

• Кровоизлияния и гематомы. Представляют собой пропитывание кровью кожи и подкожной клетчатки (кровоизлияния) или скопление крови в полостях (гематома) и являются закономерным осложнением травматичной флебэктомии. В зависимотси от использованных методик кровоизлияния могут иметь различную степень выраженности. Они полностью рассасываются через 1-2 месяца.

• Инфекционно-воспалительные осложнения: воспалительные инфильтраты и нагноения раны. Нагноение операционной раны при флебэктомии является крайне редким осложнением и связано с грубыми нарушениями норм асептики и антисептики во время операции. Инфильтраты встречаются гораздо чаще (до 15% всех флебэктомий) и представляют собой инфекционное воспаление без гнойного расплавления тканей. Чаще всего инфильтрат образуется в зоне максимальной траматизации и скопления крови (инфицирование гематомы).

• Лимфоррея (истечение лимфы через операционную раны) и лимфоцелле (образование полости, заполненной лимфой в зоне операции) являются следствием повреждение лимфатических сосудов и узлов при грубом обращении с тканями. Обычно наблюдается после кроссэктомии (в паховой области) и после субфасциальной перевязки перфорантов по Фельдеру (на голени).

• Нарушение кожной чувствительности:снижение чувствительности по внутренней поверхности голени и стопы (гипестезия) или появление неприятных ощущений по типу ползанья мурашек (парастезия) связано с повреждением нервов, проходящих в непосредственной близости со стволами подкожных вен (n.saphenus).

• Тромбозы и эмболии.Тромбоз глубоких вен голени при флебэктомии встречается крайне редко, что связано с обязательной эластической компрессией после операции и ранней активизацией пациента. Повреждение крупных сосудов, нервов – встречается очень редко и связано с недостаточной квалификацией хирурга.

Автор статьи: Клиника общей хирургии лечебного факультета РГМУ на базе ГКБ 12

Приглашаю ВРАЧЕЙ и ПАЦИЕНТОВ посетить крупнейший сайт бесплатных медицинских консультаций!

                              ВНИМАНИЕ !

Оценка 5 проголосовавших: 1
ПОДЕЛИТЬСЯ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here