История болезни варикозное расширение вен

Детальное описание для наших читателей: история болезни варикозное расширение вен на сайте варикоз-излечим.рф в подробностях и с фотографиями.

ЖАЛОБЫ

Больной  предъявляет  жалобы на  быструю  утомляемость, чувство тяжести  и  распирания  в  ногах, возникающие  после  ходьбы и  при  длительном  стоянии, на  отеки  стоп  и  голеней, появляющиеся  к  вечеру, на наличие варикозно  расширенных  вен  правой  ноги.

РАССПРОС    ПО   СИСТЕМАМ   ОРГАНОВ

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Дыхание через нос свободное, насморка нет, ощущения сухости и царапанья в горле не наблюдается, голос звучный. Кашель отсутствует.

Болей в области груди не наблюдает, одышка и удушье отсутствует.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Одышка и сердцебиение не наблюдаются, головокружения и потерь  сознания не было. Перебоев в работе сердца нет. Боли и неприятные ощущения отсутствуют.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Аппетит нормальный, влечения к несъедобным вещам не отмечает, избирательного отвращения к пищи нет. Отмечает влечение к более острой пище, насыщаемость нормальная.

Вкус во рту нормальный, сухости и гиперсаливации не отмечает, пьет  в  день  около 2-3  литров  воды. Пережевывание пищи хорошее, глотание безболезненное , свободное. Прохождение пищи по пищеводу без затруднений. Изжоги и отрыжки  нет. Урчание в животе возникает при приеме пищи богатой клетчаткой. Стул бывает ежедневно  или несколько раз в день. Кал  оформленный или кашеобразный темно-коричневого цвета. Примесей  крови ,слизи и  непереваренных  частиц  пищи  в  кале  нет.

ПЕЧЕНЬ.

Болей в области печени нет. Желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек отсутствует. Повышения  температуры , вздутия  живота , болей  в  области  сердца ,т.е. явлений  связанных с изменениями в печени  нет.

СЕЛЕЗЕНКА.

Боли в левом подреберье отсутствуют.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Боли отсутствуют, отеки не отмечает. Мочеиспускание 2-3 раза в день, никтурия  отсутствует. Суточный диурез в норме, мочеиспускание  осуществляется  свободно и нормальной  струей. Мочеиспускание болью не сопровождается. Непроизвольных  мочеиспусканий  не  бывает ,ночное  недержание  мочи отсутствует. Цвет мочи соломенно-желтый, моча прозрачная .

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Функциональных нарушений нет.

 КОЖА.

Кожный зуд отсутствует, сыпей, петехиальных  кровоизлияний и язв нет. Потоотделение нормальное, возникает  лишь  при  значительной  физической  нагрузке, в  жару.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ.

Увеличения, болей и свищей в области лимфатических узлов нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Засыпание медленное, кошмаров не бывает. Головокружения не отмечает, память хорошая. Парастезии (чувство ползания  мурашек) , ощущения  онемения  отсутствуют.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Зрение и слух в норме, осязание, обоняние и вкус не ослаблены.

ANAMNESIS  MORBI

Больным  считает  себя  около  10  лет,  когда  появилось расширение  вен  нижних  конечностей. Через  полгода  стал  отмечать  быструю  утомляемость  и  чувство тяжести  в  ногах  осле  длительной  ходьбы, стали  появляться  отеки  стоп  и  голеней  к  вечеру.

В  1991 году  больной  обратился  в  больницу  по  месту  жительства, где  был  обследован  и  предложена  операция. От  операции  больной  отказался. В  амбулаторных  условиях  применял  эластическое  бинтование  нижних  конечностей. Постепенно  чувство  тяжести  в  ногах  и  утомляемость  усилилось, появилось  чувство  распирания  в  ногах.

12.04.05 больной   в  плановом  порядке  госпитализирован  в  отделение  сосудистой  хирургии  ОКБ №1. После  проведенного  обследования  был  поставлен  диагноз: Варикозная болезнь нижних  конечностей, стадия  декомпенсации  с  трофическими  расстройствами  справа. 14.04 была  произведена операция ­– флебэктомия  справа  (операция  Троянова-Тренделенбурга  с  перевязкой  4-х  протоков  большой  подкожной  вены  на  бедре  голени, вена   удалена  по  Бэбкоку).

ANAMNESIS  VITAE

Родился  в  1952 г.  В Мантуровском р-не. Рос  и  развивался  соответственно  возрасту. Из  перенесенных  заболеваний  отмечает  корь, частые  простудные заболевания. Вирусный  гепатит, tbc, онкозаболевания  отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий  не было. Антибиотики  переносит  хорошо, гормональных  препаратов  не применял. Аллергоанамнез  не  отягощен. Из  наследственной  патологии  отмечает  варикозную  болезнь нижних  конечностей  у  матери. Работа  связана  с длительным  стоянием  и  ходьбой, подъемом  и  переносом  тяжестей. Курит с  18 лет, злоупотребление  алкоголем  отрицает.

Status  praesens

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное, положение тела активное, выражение лица обычное. Температура 36,80С , PS — 80  . Телосложение нормостеническое. Окраска видимых слизистых  обычная , на коже сыпей, кровоизлияний, изъязвлений и депигментаций нет.

Ногти обычной конфигурации. Подкожная жировая клетчатка развита, подкожная эмфизема отсутствует. Кожа  над  лимфатическими  узлами  обычной  окраски, л/узлы  безболезнены.

Мускулатура развита нормально, симметрично, тонус и сила  мышц нормальные. Судорог и дрожаний нет.

Кости: искривлений, деформаций, укорочений, периоститов и болезненности нет. Пальцы в форме барабанных палочек отсутствуют. Суставы обычные по форме и объему ,изменений окраски кожных покровов над ними не наблюдается, флюктуация и хруст в суставах отсутствуют. Тугоподвижность не наблюдается.

Позвоночник: сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина не обнаружены. Боли отсутствуют.

Голова нормальной формы и величины, дрожаний, деформаций нет. Нос обычной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют, герпеса нет. Глаза умеренно блестящие, склеры обычной окраски, атеросклеротические изменения кровеносных сосудов глаза отсутствуют.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Температура тела — 36.80С.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Грудная клетка нормостенического типа, деформаций и асимметрий не  наблюдается, межреберье нормальные, не расширены , не  выбухают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, тип дыхания смешанный; одышка и удушье не наблюдаются.

Голосовое  дрожание  и бронхофония не изменены, при пальпации ребра и межреберные промежутки безболезненны. При перкуссии перкуторный  звук ясный  легочный. Границы легких:

Линия Правое  лёгкое Левое лёгкое
окологрудинная V ребро  
среднеключичная VI  ребро  
переднеподмышечная VII ребро VII ребро
среднеподмышечная VII ребро VIII ребро
заднеподмышечная IX ребро IX ребро
лопаточная X ребро X ребро
околопозвоночная остистый

отросток

XI позвонка
дыхание  везикулярное
Поля  Кренига 8,5 см. 7 см.

Экскурсия нижнего края легких:

по среднеключинной   линии     -4 см

по среднеподмышечной линии -6,5см

по лопаточной  линии                -4см.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

При осмотре верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от левой средино-ключичной линии, сердечный горб отсутствует. При  надавливании пальцем между ножками правой    грудинно-ключично-сосцевидной мышцы боль не возникает (симптом Мюсси-Георгиевского отрицателен). Пляска каротид, капиллярный пульс Квинке, симптом «червячка»- отрицательные. Набухание яремных вен, ундуляции вен шеи не наблюдаются.

Пульс ритмичный, 80 ударов в минуту, АД 130/80.

При перкуссии: правая граница относительной тупости на 1см кнаружи от правого края грудины, левая граница- на 1см внутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя граница относительной тупости сердца  на  III ребре, правая граница   абсолютной тупости сердца проходит по левому краю грудины, левая — на 1,5 см внутри от границы относительной тупости сердца, верхняя на  IV ребре.

 МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Дизурические явления отсутствуют, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Напряжения мышц в области мочевого пузыря нет. При глубокой бимануальной пальпации почки не пальпируются. Патологических изменений половых органов нет.

СЕЛЕЗЕНКА.

Перкуторно: селезеночная  тупость определяется  между IX и XI ребрами, размер  составляет 4 см.; размер  длинника — 6 см. Селезенка  не  пальпируется.

ПЕЧЕНЬ.

Перкуторно, размер  по Курлову составляет  10:9:8 см. Печень  непальпируется.

 НЕРВНАЯ  СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Функциональных расстройств и нарушений не наблюдается. Ориентация во времени и пространстве не нарушена. Зрение в норме (1.0). Слух, обоняние, осязание и вкус не нарушены.

STATUS   LOCALIS

Правая   нога:

Кожные  покровы  обычной  окраски, волосяной  покров  развит  нормально. Гиперкератоза, трофических  язв  нет. Атрофии  мышц  нет. Видны  варикозно  расширенные  вены  в  системе  большой  подкожной  вены. При  пальпации  вены  эластической  консистенции, в  горизонтальном  положении  напряжение  вен   уменьшается. Пульсация  бедренной, подколенной, задней  большеберцовой, тыльной  артерии  стопы  сохранена, ослаблена.

Проба  Троянова-Тренделенбурга: после  опоржнения  варикозно  расширенных   подкожных  вен  и  пальцевого  сдавления  большой  подкожной  вены   в  области  ее  впадения  в  бедренную  вену  больному  предложено  встать. После  устранения  сдавления  происходит  быстрое заполнение  подкожной  вены  сверху  вниз, что  свидетельствует  о  недостаточности  клапанов  устья  и ствола  большой  подкожной  вены.

Проба  Дельбе-Пертеса: в  вертикальном  положении больного  в  верхней  трети  бедра  наложен  жгут. Больной  марширует  5 мин, подкожные  вены  опорожняются, что  свидетельствует  о  проходимости  глубоких  вен.

Проба  Штейниса: после  опорожнения  БПВ  и наложения  трех  жгутов  на  верхнюю  треть  бедра, под  и  над  коленным  суставом  и  принятии  больным  вертикального  положения  происходит  заполнение  БПВ  в  области  верхней  трети  голени, что  свидетельствует  о  недостаточности  клапанов  коммуникантных  вен  в  этой  области.

Левая нога:

Кожа  нормального  цвета, гиперпигментация  в  нижней  трети  голени. Волосяной  покров  развит  нормально, отеков  нет, атрофии  мышц  нет. Пульсация  бедренной, подколенной, задней  большеберцовой, тыльной  артерии  стопы  сохранена, ослаблена.

На  медиальной  поверхности  бедра  и голени  имеется  послеоперационная  рана без  признаков  воспаления. Швы  на  ране  состоятельны. Повязки  сухие.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ  ДИАГНОЗ

Варикозная  болезнь  нижних  конечностей, стадия декомпенсации  с  трофическими  расстройствами  справа14.04.05 Операция  Троянова-Тренделенбурга  справа.

ПЛАН   ОБСЛЕДОВАНИЯ

  1. Общий анализ  крови.
  2. Общий анализ  мочи.
  3. ЭКГ.
  4. Биохимический анализ  крови
  5. Обзорная R-графия грудной  клетки.
  6. УЗ доплерография  вен  ниж. конечностей.
  7. Реовазография сосудов  ниж. конечностей.
  8. Флеботонометрия.
  9. Проба Вальсальвы.
  10. Флебография.
  11. Кровь на группу, Rh
  12. Кровь на

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ  ДАННЫЕ

  1. Общий анализ крови  от  19.09.2000.

Hb — 146 г/л

Эр.- 4,1*1012 /л

ЦП — 0,9

Л — 5*109 /л

СОЭ — 7 мм/ч

П-3, С-56, Лф-25, Мон-13.

  1. Общий анализ  мочи  от  09.2000.

Цвет-солом.-желтый;

Реакция кислая

Уд. вес- 1026

Диастоза- 64 ед;

белок- отсутствует

Эпителиальные клетки плоские- 1-2 в п.з.

Лейкоциты                                   -1-2 в п.з.

  1. Биохимия крови

Общий белок- 75,9 г/л

Мочевина- 3,74  ммоль/л

Креатинин- 0,068 ммоль/л

Билирубин-14,4 ммоль/л

общий

Глюкоза -4,7 ммоль/л

Na- 140 мэкв/л

K -9,4 мэкв/л

4.RW — реакция  отрицательна.

5.Группа  крови — II(А), Rh+/

6.ЭКГ.

Ритм правильный, синусовый, ЧСС- 75 уд. в минуту. Патологий сердечной мышцы не выявлено.

  1. УЗДГ н/ конечностей от 19.09.

Заключение: глубокие  вены проходимы, клапанная  недостаточность  коммуникантных  вен.

КЛИНИЧЕСКИЙ  ДИАГНОЗ

Варикозная  болезнь  нижних  конечностей. Стадия  декомпенсации  с  трофическими  расстройствами  справа. 14.04.05 Операция  Троянова-Тренделенбурга  справа.

Диагноз  варикозной  болезни  нижних  конечностей  поставлен  на  основании:

  • Жалоб на  наличие  расширенных  поверхностных  вен  на  нижних  конечностях;

2) Анамнеза болезни: больным  считает  себя  около  10  лет,  когда  появилось расширение  вен  нижних  конечностей. Через  полгода  стал  отмечать  быструю  утомляемость  и  чувство тяжести  в  ногах  осле  длительной  ходьбы, стали  появляться  отеки  стоп  и  голеней  к  вечеру.

В  1991 году  больной  обратился  в  больницу  по  месту  жительства, где  был  обследован  и  предложена  операция. От  операции отказался. В  амбулаторных  условиях  применял  эластическое  бинтование  нижних  конечностей, что  облегчало  состояние. Постепенно  чувство  тяжести  в  ногах  и  утомляемость  усилилось, появилось  чувство  распирания  в  ногах;

  • Анамнеза жизни: работает  транспортировщиком. Работа  связана  с длительным  стоянием  и  ходьбой, подъемом  и  переносом  тяжестей. Мать  больного  страдала  варикозной болезнью  нижних  конечностей;
  • Объективного исследования: кожные  покровы правой ноги обычной  окраски, волосяной  покров  развит  нормально. Отмечается  гиперпигментация  в  нижней  трети правой голени, эластичность  снижена. Гиперкератоза, трофических  язв  нет. Атрофия  мышц  отсутствует. Видны  варикозно  расширенные  вены  в  системе  большой  подкожной  вены на  левой ноге. При  пальпации  вены  упруго-эластической  консистенции, в  горизонтальном  положении  напряжение  вен   уменьшается. Пульсация  бедренной, подколенной, задней  большеберцовой, тыльной  артерии  стопы  сохранена, ослаблена. Положительны  пробы  Троянова-Тренделенбурга, Берроу-Шейниса. Маршевая проба  Дельбе-Петерса  отрицательна.

На  медиальной  поверхности  бедра  и голени  имеется  послеоперационная  рана без  признаков  воспаления.

5) На  основании  данных  УЗДГ  вен  н/конечностей: глубокие  вены проходимы, клапанная  недостаточность  коммуникантных  вен.

  1. Стадия декомпенсации  с  трофическими  расстройствами   поставлена  на  основании:
  • Жалоб на быструю  утомляемость, чувство тяжести  и  распирания  в  ногах, возникающие  после  ходьбы  и  длительного  стояния, т.е.  в покое, на  отеки  стоп  и  голеней, появляющиеся  к  вечеру, на наличие варикозно  расширенных  вен  левой  ноги;
  • На основании данных  объективного  исследования (status  localis): кожные  покровы правой ноги обычной  окраски, волосяной  покров  развит  нормально. Отмечается  гиперпигментация  в  нижней  трети правой голени, эластичность  снижена. Гиперкератоза, трофических  язв  нет. Атрофия  мышц  отсутствует.

ЛИСТ  НАЗНАЧЕНИЙ

  1. Режим — общий;
  2. Диета №15;
  3. Эластическое бинтование;
  4. УВЧ — на область  правой  голени;
  5. ЛФК;
  6. Лекарственная терапия:

Rp.: “Venorutonum” №20

D.S.: по 2  капсулы  в  сутки.

#

Rp.: Sol. Rheopiriny  5 ml

D.t.d. №10  in  ampull.

S.: 3 раза  в день, в/м

#

Rp.: Tab. Ascorutini  0,02  № 40

D.S.: по  1  таб.  3раза/день.

#

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ.

Больной  Дятлов В. А. 54 года поступил в отделение сосудистой хирургии 12.04.05 года с жалобами на  быструю  утомляемость, чувство тяжести  и  распирания  в  ногах, возникающие  после  ходьбы  и  при  длительном  стоянии, на  отеки  стоп  и  голеней, появляющиеся  к  вечеру.

В результате произведенного обследования был  поставлен  диагноз: Варикозная  болезнь  нижних  конечностей. Стадия  декомпенсации  с  трофическими  расстройствами  справа.

Показания  к  операции:

  1. Ухудшение состояния  больного.
  2. Предотвращение осложнений .

ХОД  ОПЕРАЦИИ

Операция от14.04.05. -«Операция  Троянова-Тренделенбурга  справа»

Под интубационным наркозом обнажен  основной  ствол  большой  подкожной  вены  у  места  впадения ее  в  бедренную  вену. Вверху  вена  перевязана  и  пересечена, в просвет  введен  зонд. Последовательно  вытянуты  все  отрезки  вены. Перевязаны  добавочные  венозные  стволы. Наложены  швы  на  раны. Тугое  бинтование  эластичным  бинтом.

ДНЕВНИК  ТЕЧЕНИЯ  БОЛЕЗНИ (CURSUS  MORBI).

21.04.2005 Жалобы на умеренные, тянущие  боли по  ходу  постоперационных  ран.

Об-но: состояние удовлетворительное, сознание  ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Диурез без изменений, стул нормальный, дефекация безболезненна. ЧСС — PS — 70 уд. в  мин., АД -130/90  мм.рт.ст., t — 36,80 C   .

Назначено: асептическая  повязка, эластическое  бинтование, рутин  по  0,1г  3 раза  в день.

25.09.2000 Жалоб нет.

Об-но: состояние удовлетворительное, сознание  ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Диурез без изменений, стул нормальный, дефекация безболезненна. ЧСС — PS — 71 уд. в  мин., АД -130/90  мм.рт.ст., t — 36,70 C   .

Швы  состоятельны.

Назначено: асептическая  повязка, эластическое  бинтование.

   

ЭПИКРИЗ

В. А. 54 года поступил в отделение сосудистой хирургии 12.04.05 года с жалобами на  быструю  утомляемость, чувство тяжести  и  распирания  в  ногах, возникающие  после  ходьбы  и  при  длительном  стоянии, на  отеки  стоп  и  голеней, появляющиеся  к  вечеру.

Из  анамнеза  заболевания  выяснено: больным  считает  себя  около  10  лет,  когда  появилось расширение  вен  нижних  конечностей. Через  полгода  стал  отмечать  быструю  утомляемость  и  чувство тяжести  в  ногах  осле  длительной  ходьбы, стали  появляться  отеки  стоп  и  голеней  к  вечеру.

В  1991 году  больной  обратился  в  больницу  по  месту  жительства, где  был  обследован  и  предложена  операция. От  операции отказался. В  амбулаторных  условиях  применял  эластическое  бинтование  нижних  конечностей, что  облегчало  состояние. Постепенно  чувство  тяжести  в  ногах  и  утомляемость  усилилось, появилось  чувство  распирания  в  ногах.

Из  анамнеза  жизни: работает  транспортировщиком. Работа  связана  с длительным  стоянием  и  ходьбой, подъемом  и  переносом  тяжестей. Мать  больного  страдала  варикозной болезнью  нижних  конечностей.

Объективное  исследование  дало: кожные  покровы правой ноги обычной  окраски, волосяной  покров  развит  нормально. Отмечается  гиперпигментация  в  нижней  трети правой голени, эластичность  снижена. Гиперкератоза, трофических  язв  нет. Атрофия  мышц  отсутствует. Видны  варикозно  расширенные  вены  в  системе  большой  подкожной  вены на  правой ноге. При  пальпации  вены  упруго-эластической  консистенции, в  горизонтальном  положении  напряжение  вен   уменьшается. Пульсация  бедренной, подколенной, задней  большеберцовой, тыльной  артерии  стопы  сохранена, ослаблена. Положительны  пробы  Троянова-Тренделенбурга, Берроу-Шейниса. Маршевая проба  Дельбе-Петерса  отрицательна.

При  обследовании  в  стационаре  были  проведены  лабораторные  и  инструментальные  методы  исследования. Выявлено: на  основании  данных  УЗДГ  вен  н/конечностей: глубокие  вены проходимы, клапанная  недостаточность  коммуникантных  вен.

После  постановки  окончательного  диагноза: варикозная  болезнь  нижних  конечностей, стадия  декомпенсации  с  трофическими  расстройствами  справа,    больному  была  произведена  операция Троянова-Тренделенбурга, также назначено УВЧ  на  область  правой  голени, ЛФК, эластическое бинтование,  консервативное  лечение:

Rp.: “Venorutonum” №20

D.S.: по 2  капсулы  в  сутки.

#

Rp.: Sol. Rheopiriny  5 ml

D.t.d. №10  in  ampull.

S.: 3 раза  в день, в/м

#

Rp.: Tab. Ascorutini  0,02  № 40

D.S.: по  1  таб.  3раза/день.

#

Состояние  больного  улучшилось, в удовлетворительном  состоянии  выписан  из  стационара.

РЕКОМЕНДОВАНО:

Ограничение  физической  нагрузки, эластическое бинтование.

ПРОГНОЗ:

-Для жизни                                                  — благоприятный.

-Для полного  выздоровления                   — благоприятный.

Для восстановления трудоспособности  — благоприятный.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙХИРУРГИИ

ОКБ ст. Барнаул                 

Отделение сосудистой       

хирургии                             

Историяболезни                   

Ф.И.О.больного: Замесова Валентина Александровна

Диагноз клинический:  Варикозная болезнь голени справа в бассейнеБПВ II  формы,  голени и бедра слева в бассейне БПВ Iформы, ХВН–0.

Зав.кафедрой: член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор

ШойхетЯ.Н.

Преподаватель:асс. Кушнаренко А.В.

Куратор:   Балацкий Д.В.

Барнаул

                                                    Группа крови  А (II)        Дата поступления

                                                   резус-фактор  Rh+       22.09.2003

                                                   Дата выписки                Проведено койко-

                                                    29.09.03                       дней 9

Паспортныеданные:

Ф.И.О.  Замесова Валентина Александровна

Возраст-  41                             дата рождения –  25.01.62.

Местожительства –  пер. Грунтовый 12.

Местоработы – ЖД поликлиника, должность — санитарка

Клиническийдиагноз:  Варикозная болезнь голенисправа в бассейне

БПВII  формы, ХВН – 0.     

Осложнения:   нет.

Сопутствующие:  язва ДПК, миома матки, хронический тонзиллит

ЖАЛОБЫ. Предъявляетжалобы на наличие расширенных вен, сосудистых звездочек на голени  справа, на голени и бедре слева.

ANAMNESISMORBI.  18 лет назад вовремя  третьей беременности во второмтриместре  на голени справа и слева  появились телеангиэктазии, ретикулярныйварикоз, примерно через 1 год после этого стали появляться  варикозно-расширенные вены на голени справа.  До поступления в клинику никакой медицинскойпомощи не оказывалось, лекарственные препараты не применялись. Направлена налечение из  больницы на ст. Новокузнецк сдиагнозом варикозная болезнь нижних конечностей.

ANAMNESISVITAE. У больной было 6 родов, течение без осложнений. В течении 2лет страдает язвой ДПК, миома матки около 1 года. Гепатит, туберкулез, сифилисотрицает. Гемотрансфузии не проводились. Психические заболевания отрицает.Травмы отрицает. Алкоголь, наркотики не употребляет, не курит.  Аллергия: анальгин, новокаин.Наследственность: варикозной болезнью болели мать, бабушка по линии матери,сестра.

STATUSPRAESENTCOMMUNIS.  Общее состояние  удовлетворительное, положение в постелиактивное, состояние сознания ясное, поведение обычное Телосложение нормостенического типа, рост – 156 см, масса – 56кг. Кожа нормальной окраски, шероховатая, сухая, эластичность снижена, тургорповышен,  патологических элементов накоже нет. Волосы на голове редкие, сухие. Ногти тусклые, ногтевая пластинаутолщена, ногтевое ложе бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка невыражена,  толщина кожной складки 2 см,отеков нет. Задние шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, средниешейные, передние шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные,биципитальные, кубитальные, паховые, бедренные, подколенные лимфоузлы непальпируются.

Мышцыразвиты нормально, при пальпации безболезненны, мышечный тонус хороший.   Костно-суставной аппарат: кости недеформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны, позвоночник неискривлен. Конфигурация суставов нормальная, без припухлостей и покрасненийкожи, объем активный и пассивных движений в норме, движения безболезненны.         Органы дыхания: грудная клетканормостенической формы, симметричная, тип дыхания грудной, дыхание ритмичное,ЧДД – 17. Резистентность грудной клетки повышена. Голосовое дрожание усилено вподлопаточной области справа и слева.

 Перкуторно:

                                       Слева                                   справа

IIмр   по средне-     ясный легочный              ясный легочный

ключичной линии          

надключич.обл       ясный легочный              ясный легочный   

подключич.обл       ясный легочный              ясный легочный 

IIмр  по средне-     ясный легочный              ясный легочный

подмышечной линии

Vмр по средне-       ясный легочный              ясный легочный

подмышечной линии

надлопаточ. обл      ясныйлегочный               ясныйлегочный   

III мр                        ясный легочный               ясный легочный

межлопат.обл

V мр                         ясный легочный               ясный легочный

межлопат. обл

подлопат.обл         ясный легочный                ясный легочный       

Высотастояния верхушек легких 3 см справа и слева, ширина полей Кренига справа –5 см,слева – 4 см., нижние границы легких:

                                         Справа                               слева

Linea parasternalis             5 мр                                  

Mediaclavicularis              6 мр                                              

axilaris ant.                        7 мр                                  7 мр

axilaris med.                      8 мр                                   8 мр

axilaris post.                      9 мр                                   9 мр

scapularis                           10 мр                                10 мр

paravertebralis                   10 мр                                10 мр

подвижностьнижних краев легких:  по среднеключичнойлинии справа на вдохе 2 см, на выдохе 2см, по средней подмышечной справа на вдохе 3 см ,  на выдохе 3 см, слева – на вдохе 3 см, навыдохе 3 см, по лопаточной линии справа на вдохе 2см, на выдохе 2 см, слева навдохе 2 см, на выдохе 2 см.

Аускультативно:

                                        Слева                                   справа

IIмр    по                 везикулярное                      везикулярное

среднекл линии

надключич. обл     везикулярное                     везикулярное

подключич. обл     везикулярное                     везикулярное 

IIмр средне-           везикулярное                      везикулярное

подмышечной линии

Vмр средне-           везикулярное                      везикулярное

подмышечной линии

IIмр                         везикулярное                      везикулярное

межлопат. обл                                                    

Vмр                        везикулярное                       везикулярное

межлопат. обл      

надлопаточ. обл     везикулярное                      везикулярное

III мр                       везикулярное                      везикулярное

межлопат.обл                                                    

V мр                        везикулярное                       везикулярное

межлопат. обл                           

подлопат. обл         везикулярное                      везикулярное

Сердечно-сосудистаясистема: верхушечный толчок разлитой, высокий, резистентный, пальпируется в 5межреберье на среднеключичной линии. Перкуторно: относительная тупость сердца:справа 1 см от правого края грудины, слева 1см вправо от среднеключичной линии, верхняя граница на IIIмежреберье, поперечник относительной тупости 12 см.Абсолютная тупость сердца справа по правому краю грудины, слева на 2 см кнаружиот правого края грудины, верхняя граница на IVребре. Конфигурация сердца нормальная. Поперечниксосудистого пучка 5 см. Аускультативно: основные точки – митральный клапан (зонаверхушечного толчка) — тоны сердца ясные, шумов нет; аортальный клапан (IIмежреберье справа от края грудины) – тоны ясные,шумов нет; клапан легочного ствола (IIмежреберьеслева от края грудины) – тоны ясные, шумов нет; трикуспидальный клапан (IVмежреберье справа от края грудины) – тоны ясные,шумов нет; дополнительные точки – точка Боткина-Эрба – тоны ясные, шумов нет,точка Наунина – тоны ясные, шумов нет, точка Левиной – тоны ясные, шумов нет.АД: правая рука – 120/75 мм. рт. ст., левая рука – 120/70 мм. рт. ст., на ногахАД не измерено вследствие отсутствия манжетки на бедро. На поверхностнойвисочной справа и  слева, общей соннойсправа и слева, подмышечной и плечевой справа и слева, бедренной справа ислева, подколенной справа и слева, задней большеберцовой справа и слева,тыльной артерии стопы справа и слева пульсация хорошая. На аорте и подвздошныхартериях справа и слева пульсация отсутствует. Пульс на лучевой артерии справаи слева ритмичный, частота 67 уд/мин.,  твердый, большой, равномерный, синхронный.Аускультативно: аорта – шумов нет, сонная артерия справа и слева – шумов нет,подключичная артерия справа и слева – шумов нет, бедренная артерия справа ислева – шумов  нет.

Органыпищеварения. При осмотре полости рта язык розового цвета, влажный, покрыт белымналетом; кариозных зубов нет, вверху слева отсутствуют 6-8 зубы; зев и глоткагиперемированны. Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенкаравномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации животбезболезненный, напряжения мышц брюшной стенки нет, опухолевидные образования игрыжи отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Методическаяглубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется ввиде плотно-эластичного цилиндра в левой подвздошной области, толщиной около 4см, безболезненна, с гладкой поверхностью, подвижна, слепая кишка пальпируетсяв виде мягко-эластичного образования в правой подвздошной области,безболезненна, с гладкой поверхностью, восходящая ободочная кишка пальпируетсяв правой боковой области живота, мягко-эластичной консистенции, с гладкойповерхностью, диаметром около 5 см, безболезненна, поперечная ободочная кишкане пальпируется,  нисходящая ободочнаякишка пальпируется в левой боковой области живота мягко-эластичной консистенции,с гладкой  поверхностью, диаметром 4 см,безболезненна, желудок не пальпируется, поджелудочная железа и селезенка непальпируются.

Печень:край плотно-эластичной консистенции, безболезненный, поверхность гладкая,перкуссия по Курлову: Iразмер 9см, IIразмер 7 см., IIIразмер 7 см. Перкуссия селезенки: поперечник тупостиселезенки – 4 см., длинник тупости селезенки – 5 см.

 При аускультации живота определяется шумперистальтики кишечника.    

Системамочеотделения:  Почки не пальпируются, симптом  Пастернацкого отрицательный. Болезненности походу мочеточников нет.

Эндокриннаясистема: щитовидная железа не пальпируется.

STATUSLOCALIS. При осмотре  нижних конечностейстоя кожа естественного цвета, не пигментирована, форма ног симметрична,окружность нижней трети правой голени 24 см, левой 24 см. На коже виднырасширенные внутрикожные вены, телеангиэктазии во всех областях нижнихконечностей, извитые варикозно-расширенные вены в верхней и средней третимедиальной поверхности голени справа, в верхней трети медиальной поверхности  голени слева, в  средней трети медиальной поверхности бедраслева, кожа над венами не гиперемированна, при пальпации безболезненна,гипертермии нет, вены мягкие, без уплотнений, пальпаторно определяетсяутолщение ствола БПВ на голени справа. Симптом Хоманса отрицательный справа и слева.В горизонтальном положении вены не спадают.

Пландополнительных методов обследования:

1.       

Общий анализ крови с формулой Шиллинга.

2.       

Биохимия крови.

3.       

Коагулограмма.

4.       

Группа крови и резус-фактор.

5.       

Антитела ВИЧ.

6.       

RW.

7.       

Общий анализ мочи.

8.       

ЭКГ.

9.       

Флюорография.

10.  

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей

Результатыисследований:

ОАК:эритроциты — 4.3*1012/л; гемоглобин – 135 г/л; СОЭ – 7мм/час;лейкоциты 7.0*109/л; эозинофилы – 2; палочкоядерные – 1,сегментоядерные – 57, лимфоциты – 39, моноциты – 10. Время свертывания – 4’45’’.Биохимия крови: билирубин – 10.4 мкмоль/л; мочевина – 2.9 ммоль/л; сахар крови – 4.8 ммоль/л; протромбин – 10.9;фибриноген – 2.2; калий – 5.3 ммоль/л; натрий – 135 ммоль/л; общий белок – 84.6г/л.

ЭКГ: ритмсинусовый правильный, ЧСС 75/мин. Заключение: Дисметаболические изменения вмиокарде.

Общийанализ мочи: цвет – соломенно-желтый, белок – отр, сахар – отр, удельный вес –1020, лейкоциты – 2 в поле зрения, плоский эпителий – 4 в поле зрения.

Дуплексноесканирование вен нижних конечностей: вены до подколенного уровня проходимы,кровоток фазный. Определяется сброс по правой БПВ.

Клиническийдиагноз: Варикозная болезнь голени справа в бассейне БПВ II  формы, ХВН –0; варикозная болезнь голени и бедра слева в бассейне БПВ Iформы, ХВН – 0.

Обоснование  диагноза: жалобы на наличие расширенных вен, сосудистыхзвездочек на голени  справа, на голени и  бедре слева указывают на патологию венознойсистемы нижних конечностей. Данные anamnesismorbi, а именно: появление 18 лет назад наногах телеангиэктазий и ретикулярного варикоза, варикозно-расширенных вен 17лет назад, свидетельствуют о том, что данная патология является  хронической. Результаты дуплексногосканирования вен нижних конечностей – проходимость глубоких вен, наличиерефлюкса по БПВ справа свидетельствует о варикозной болезни голени справа IIформы. Отсутствие жалоб, кроменаличия варикозно-расширенных вен, объективных проявлений заболевания (отеков,трофических нарушений), свидетельствует о ХВН – 0. Отсутствие патологическоговено-венозного сброса, по данным дуплексного сканирования вен нижнихконечностей, указывает на  варикознуюболезнь голени и бедра в бассейне БПВ слева Iформы. Отсутствие жалоб, кроменаличия варикозно-расширенных вен, объективных проявлений заболевания (отеков,трофических нарушений), свидетельствует о ХВН – 0.

Дифференциальныйдиагноз: дифференциальный диагноз следует проводить с посттромботическойболезнью, для которой характерны боли в пораженной конечности, наличие ванамнезе острого венозного тромбоза, при дуплексном сканировании свойственнавизуализация тромботических масс, поражение клапанного аппарата, кровоток повене не фазный, турбулентный, имеются окклюзии. Флеботромбоз – заболеваниевозникает остро, характерны боли в пораженной конечности, отеки, белая илисиняя флегмазия, положительный симптом Хоманса, при дуплексном сканированиивыявляются тромботические массы в просвете вены, увеличение диаметра вены.Болезнь Паркс-Вебера-Рубашова и болезнь Клиппеля-Треноне – характерные синдромыпоявляются с рождения, присуща пигментация и удлинение конечностей, не выявленопри дуплексном сканировании. Недостаточность кровообращения – типичнопостепенное развитие отека на обеих нижних конечностях. При пальпации животаобнаруживается увеличение печени и асцит.

Этиология.Основные этиологические факторы: наследственность –  здесь имеет место как предрасположенность кварикозной болезни, которой страдали или страдают близкие родственники, так иврожденная слабость соединительной ткани всего организма, когда варикозноерасширение вен нижних конечностей сочетается с грыжами, геморроем,плоскостопием. Образ жизни оказывает влияние на развитие и течение болезни, такпредрасполагают к развитию заболевания длительное неподвижное пребывание вположении стоя или сидя, статические нагрузки, связанные с подъемом тяжестей.Пол – женщины в зрелом возрасте гораздо чаще имеют первичное варикозноерасширение вен нижних конечностей,
это объясняется анатомическими и функциональными особенностями женскогоорганизма: более широкий таз у женщин с большим перегибом вен нижнихконечностей при впадении их в тазовые вены, переполнение тазовых вен кровью вовремя менструации. Основным фактором является беременность, во второй половинекоторой имеет место давление на нижнею  полую вену.  Ожирение является фактором риска варикознойболезни среди женщин репродуктивного и менопаузального возраста.Дисгормональные состояния, широкое использование средств гормональнойконтрацепции. Так прогестерон и его производные снижают тонус венозной стенкиза счет постепенного разрушения коллагеновых и эластических волокон. 

Патогенез.В начале болезни происходят гипертрофия и новообразование клеточных элементов,что приводит к значительному утолщению венозной стенки. При этом наблюдаетсясужение vasavasorum. В дальнейшем наблюдается гибельмышечных элементов с последующим разрастанием соединительной ткани. Нервныеэлементы, расположенные в стенке вены, вовлекаются в процесс вторично и создаютновый отрицательный фактор, приводящий к потере функции гладкой мускулатурывенозной стеки – атония. В начальных стадиях расширения вен, когда отсутствуютпризнаки недостаточности клапанов, венозное давление, определяемое ввертикальном положении больного, соответствует нормальным цифрам. Придальнейшем развитии болезни и особенно при симптомах клапанной недостаточности,давление в варикозных венах возрастает. Это можно объяснить обратным токомкрови по вене сверху вниз. Увеличение венозного давления на голени объясняетсяеще и тем, что здесь много перфорирующих вен с недостаточным клапаннымаппаратом.
Эти вены короткие и широкие, их стенки лишены мышечной опоры, а поэтому ониподвержены растяжению кровью и варикозным изменениям, в результате чегокровоток не идет от поверхностных вен к глубоким, а становиться баллотирующим,что значительно повышает венозное давление. Кроме того повышение венозногодавления в поверхностных венах ведет к дальнейшему открытию физиологическинеактивных артериовенозных прекапиллярных анастомозов, через которые происходитсброс артериальной крови в вены, что в свою очередь еще более повышениевенозного давления. Все это затрудняет переход крови из капилляров кожи иподкожной клетчатки в венулы и вены, т.е. развивает стаз в артериолах икапиллярах с переходом жидкой части крови в ткани, в кожу и подкожнуюклетчатку. Возникают периоститы, атрофические изменения в мышцах, волосы наголенях выпадают, кожа истончается и пигментируется за счет отложениягемосидерина. Длительная отечность кожи и подкожной клетчатки приводит кдерматитам, хронической экземе и варикозным язвам. В отечной клетчаткесвернувшийся белок плазмы крови организуется, клетчатка склерозируется,уплотняется. Все это ведет к нарушению лимфоотока из пораженной конечности.

Клиническиепроявления заболевания. Классическая клиническая картина варикозной болезни:варикозно-расширенные вены – есть, синдром «тяжелых ног» — нет, преходящий отек– нет, судороги в икроножных мышцах – нет, трофические расстройства(гиперпигментация кожи, индурация и липодерматосклероз, экзематозный дерматит,целлюлит, пиодермия, трофическая язва) – нет.

 Лечение:  

Физиолечение.Лазеротерапия, магнитотерапия. ЛФК.

Медикаментознаятерапия:

Флеботоники:Детралекс – уменьшает проницаемость и ломкость капилляров участвует вокислительно-восстановительных процессах, тормозит действие гиалуронидазы,предохраняет от окисления аскорбиновую кислоту и адреналин.

Витамины:Кислота аскорбиновая — имеет большое значение для образования коллагенов — участвует вгидроксилировании пролина и лизина.

Средстваулучшающие микроциркуляцию:  Тиклид –блокирует АDP-зависимыймеханизм активации тромбоцитов  и ихсвязывание с фибриногеном, подавляет адгезивность тромбоцитов и эритроцитов,стимулирует образование простагландинов E1  и D2и простациклина, улучшаетмикроциркуляцию.

Оперативноелечение – флебэктомия БПВ справа по Бэбкоку.

Склеротерапия:склерооблитерация  варикозно-расширенныхпритоков БПВ справа и слева по L. Tessari.

Дневниккурации

Дата

Состояние больного

Лечение

24.09.03.

Состояние удовлетворительное, предъявляет жалобы на несильные боли в области послеоперационных швов, температура 36.8 оС, АД -130/80, пульс – 73 уд/мин. Дыхание везикулярное, границы легких в норме, тоны сердца ясные ритмичные, границы сердца в норме. Живот при осмотре симметричный, пальпаторно мягкий, безболезненный, границы печени и селезенки в норме. При осмотре нижних конечностей кожа естественного цвета, отека нет, температура кожи нормальная, послеоперационный шов с гиперемией, без инфильтрации.

26.09.03.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет, температура 36.8, АД – 120/80, пульс – 70. Дыхание везикулярное, границы легких в норме, тоны сердца ясные ритмичные, границы сердца в норме. Живот при осмотре симметричный, пальпаторно мягкий, безболезненный, границы печени и селезенки в норме.  При осмотре нижних конечностей кожа естественного цвета, отека нет, температура кожи нормальная.

29.09.03.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет, температура 36.6, АД – 125/80, пульс – 80. Дыхание везикулярное, границы легких в норме, тоны сердца ясные ритмичные, границы сердца в норме. Живот при осмотре симметричный, пальпаторно мягкий, безболезненный, границы печени и селезенки в норме.  При осмотре нижних конечностей кожа естественного цвета, отека нет, температура кожи нормальная.

Прогноз:

Для жизни:заболевание опасности не представляет.

Дляздоровья: выздоровление.

Длятрудоспособности: на трудоспособность не влияет.

Выписнойэпикриз.

Больнаяпоступила с жалобами на наличиерасширенных вен, сосудистых звездочек на голени справа, на голени и бедре слева в плановом порядке. Выполненыисследования – дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Поставлендиагноз Варикознаяболезнь голени справа в бассейне БПВ II формы, ХВН – 0; варикозная болезнь голени и бедра слева в бассейне БПВ Iформы, ХВН – 0. Назначено лечение:лазеротерапия, магнитотерапия, ЛФК, медикаментозная терапия:  детралекс, кислота аскорбиновая, тиклид,оперативное лечение – флебэктомия, склеротерапия. Выписана с исходом:выздоровление.

Рекомендации: Эластическая компрессияоперированной нижней конечности в течении 2 месяцев. Детралекс по 2 таблетки вдень 1 месяц. Возвышенное положение для нижних конечностей на 15 минут 3-4 раза в день;самомассаж нижних конечностей в восходящем направлении.

ЛИТЕРАТУРА.

1.          

Мазаев П.Н., Королюк И.П., Жуков Б.Н. Хроническаявенозная недостаточность нижних конечностей. – М.: Медицина, 1987, 256 с., ил.

2.          

Машковский М.Д. Лекарственные средства. 14-е изд.,перераб., испр. и доп.- М.: ООО «Издательство Новая Волна». 2000.

3.          

Покровский А.В. Клиническая ангиология. – М.:Медицина, 1979. – 368 с., с ил.

4.          

Репитников Е.А., Тихонравова Т.А., Кобцова Л.Ф. Реабилитациябольных варикозным расширением вен нижних конечностей послефлебэктомии.//Хирургия. – 1987. — № 6. – С.70-73.

5.          

Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / В.И.Бураковский, Л.А. Бокерия и др.; Под ред. акад. АМН СССР В.И. Бураковского,проф. Л.А. Бокерия. – М.: Медицина, 1989. – 752 с.: ил.

6.          

Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Гаврилов Е.К. XIVВсемирный конгресс флебологов – научно-практическийфорум на рубеже веков.//Вестник хирургии. – 2003. — № 1. – С.89-91.

7.          

Энциклопедия клинического обследования больного: Пер.с англ.- М.: Геотар Медицина, 1998.- 704 с.

Больной: Тихоновой В.Н., 52 лет.

Диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей. Стадия декомпенсации. Отёчно-болевая форма.

Хроническая венозная недостаточность III степени.

Операция: венэктомия с надфасциальной перевязкой коммуникантов под общей анестезией.

Паспортная часть

Ф.И.О. Тихонова Валентина Николаевна

Возраст: 52 лет

Национальность: русская

Адрес: Самарская обл., г. Сызрань, ул. Пионеров,52-24

Место работы: ОАО “Сызранский мясокомбинат”

Профессия: вальщица мяса

Дата поступления: 17.04.2002

Дата начала курации: 17.04.2002

Жалобы на момент курации

Больная предъявляет жалобы на постоянную тяжесть и отечность обоих ног, усиливающуюся после работы и уменьшающуюся после сна, боль и ощущение жжения по ходу расширенных вен; также беспокоят судороги икроножных мышц, часто возникающие среди ночи.

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение 10 лет, когда после длительного физического труда стала отмечать ощущение тяжести в ногах; появилось варикозное расширение вен сначала на правой, затем на левой ноге. Около трех лет назад к концу дня стала отмечать пастозность нижних конечностей. В течение последнего года наблюдалась у хирурга в поликлинике по месту жительства, лечилась консервативно. За последний год наблюдалось ухудшение состояния: постоянная тяжесть в ноге, боль и ощущение жжения по ходу вен, судороги икроножных мышц, появилась пигментация кожи нижней трети голеней. В связи с ухудшением состояния направлена в клинику госпитальной хирурги СамГМУ для решения вопроса об оперативном лечении.

Анамнез жизни

По словам больной, росла и развивалась соответственно возрасту. После окончания школы техникум. С 1980 года работает в ОАО “Сызранский мясокомбинат”, вальщицей мяса. Работа связана с длительной физ. нагрузкой на ноги, сыростью, работа в резиновой обуви, плохо проницаемой для воздуха, сквозняками.

В детстве болела нечастыми простудными заболеваниями. Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, желтухи отрицает. Аллергии на пищевые продукты и медикаменты нет. Кровь и кровезаменители не переливались. Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно.

Наследственность: мать и родная сестра страдали сахарным диабетом.

Настоящее состояние больного

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Конституция – нормостеник. Рост – 170см, вес – 75 кг. Телосложение правильное. Патологических изменений головы и лица нет.

Кожные покровы и видимые слизистые без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи умеренно снижены. Ногти на руках округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Наблюдается отек правой ноги. Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, заушные, подбородочные, шейные, над – и подключичные, подмышечные, паховые, торокальные, локтевые не пальпируются. Мышечная система развита хорошо. Сила и тонус мышц распределены равномерно. Объем активных и пассивных движений полный. Деформации суставов не наблюдается.

Дыхательная система.

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Деформации гортани не выявлено. Грудная клетка нормостеническая. Брюшной тип дыхания. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, частота дыхания – 18 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки. При проведении сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди – верхушка легкого выступает над ключицей на 3 см., сзади – расположена на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.

Нижняя граница:

.

 

Правая

Левая

Окологрудинная линия

V межреберье

Среднеключичная

VI ребро

Переднеподмышечная

VII ребро

VII ребро

Среднеподмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Заднеподмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

Остистый отросток XI грудного позвонка.

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого 6 см.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок локализуется на 1см. правее левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости:

– правая: четвертое межреберье, 1 см. кнаружи от правого края грудины.

– левая: пятое межреберье, 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии

– верхняя: третье ребро, 1,5 см. кнаружи от левой грудинной линии.

При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс – 65 уд./мин,

АД – 120/80 мм. рт. ст. Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Пищеварительная система.

Аппетит не нарушен. Полость рта: язык розовый, влажный. Десна, мягкое и твердое небо розовое, без налетов и язв. Видимые слизистые без изменений. Зубы санированы. Акт жевания и глотания не нарушены. Живот правильной, округлой формы. Асцита нет. Перистальтика желудка и кишечника на глаз не видны. При перкуссии: кишечный и желудочный тимпанит одинаковый на симметричных участках. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Диастаза прямых мышц живота нет. Глубокая скользящая пальпация:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, диаметром 1,5 см. Безболезненная, не урчащая, смещается на 1 см. Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластическая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде эластичного тяжа, диаметром 2 см., безболезненная, урчащая.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см. ниже нижней границы желудка, на уровне пупка в виде цилиндра, диаметром 2 см., легко смещаемая вверх и вниз, безболезненная, урчащая. Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная.

Поделитeсь ссылкой с друзьями: 

Диагноз клинический: 

Варикозная болезнь правой нижней конечности. Стадия декомпенсации

Сопутствующие заболевания: 

Гипертоническая болезнь, желудочковая аритмия.

Жалобы больного: 

Больной предъявляет жалобы на постоянную тяжесть и отечность правой ноги, боль и ощущение жжения по ходу расширенных вен; также беспокоят судороги икроножных мышц, часто возникающие среди ночи.

Инструментальное обследование: 

Общеклинические исследования, ЭКГ, Маршевая проба

Дифференциальный диагноз: 

Проводился со вторичным варикозом

Особенности истории болезни: 

Хирургическое лечение: венэктомия с надфасциальной перевязкой коммуникантов под общей анестезией.

Дополнительная информация: 

Вы можете просмотреть текст истории болезни ниже, но обратите внимание, что корректное форматирование сохранено только в файле. Текст ниже – это просто выдержка из файла с местами некорректным форматированием.

Паспортная часть

Ф.И.О.    x

Возраст: 60 лет

Национальность: русский

Адрес: г. Иваново

Место работы: АО Ив. Энерго.

Профессия: электро-слесарь

Дата поступления: 18.03.98

Жалобы

Больной предъявляет жалобы на постоянную тяжесть и отечность  правой ноги, боль и ощущение жжения по ходу расширенных вен; также беспокоят судороги икроножных мышц, часто возникающие среди ночи.

Анамнез заболевания

                  Считает себя больным 15 лет, когда после длительного физического труда стал отмечать ощущение тяжести в ногах; появилось варикозное расширение вен сначала на правой, затем на левой ноге. Около трех лет назад к концу дня стал отмечать пастозность правой ноги. За последний год наблюдалось ухудшение состояния: постоянная тяжесть в ноге, боль и ощущение жжения по ходу вен, судороги икроножных мышц, появилась пигментация кожи нижней трети голени правой ноги. Больной был направлен в хирургическое отделение 1-й гор. больницы.

Анамнез жизни

          По словам больного, рос и развивался соответственно возрасту. После окончания школы  поступил в летное училище, затем закончил  энерготехникум. С 1980 года работает в АО  Ив. Энерго.   электро-слесарем. Работа связана с длительной физ. нагрузкой на ноги.

          В детстве болел нечастыми простудными заболеваниями. С 1993 года отмечает повышение артериального давления (до 140/80). С 1995 года больному был поставлен диагноз желудочковая аритмия. В 1975 году у больного был перелом левой ноги в голеностопном суставе. Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, желтухи отрицает. Аллергии на пищевые продукты и медикаменты нет. Кровь и кровезаменители не переливались. Привычные интоксикации: курит с 18 лет, алкоголь употребляет умеренно.

         Наследственность: мать и родная сестра страдали сахарным диабетом.

Выводы   из анамнеза

          На основании данных анамнеза предполагается хроническое поражение венозного аппарата нижних конечностей с рецидивирующим течением. Предрасполагающими факторами могут являться курение и длительная физ. нагрузка на ноги, связанная с профессиональной деятельностью.

                          Настоящее состояние больного

          Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Конституция – нормостеник. Рост – 185см, вес – 85 кг.  Телосложение правильное. Патологических изменений головы и лица нет.

           Кожные покровы и видимые слизистые без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи умеренно снижены. Оволосение по мужскому типу. Ногти округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Наблюдается отек правой ноги. Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: подчелюстные, подмышечные, паховые. Узлы единичные, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные при пальпации, кожа над ними не изменена. Другие группы лимфатических узлов: затылочные, заушные, подбородочные, шейные, над – и подключичные, торокальные, локтевые не пальпируются. Мышечная система развита хорошо. Сила и тонус мышц распределены равномерно. Объем активных и пассивных движений полный. Деформации суставов не наблюдается.

Дыхательная система.

     Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Деформации гортани не выявлено. Грудная клетка нормостеническая. Брюшной тип дыхания. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, частота дыхания – 18 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки. При проведении сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди – верхушка легкого выступает над ключицей на 3 см., сзади – расположена на уровне остистого отростка  седьмого шейного позвонка.

Нижняя граница:

Правая

Левая

Окологрудинная линия

V межреберье

Среднеключичная

VI ребро

Переднеподмышечная

VII ребро

VII ребро

Среднеподмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Заднеподмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

Остистый отросток XI грудного позвонка.

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого 6 см.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Сердечно-сосудистая система.

Сердечный горб отсутствует. Верхушечный и сердечный толчки не видны. Болезненности перекардиальной области не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется на 1см. правее левой среднеключичной линии, низкий, не резистентный,  разлитой, слабый. Границы относительной сердечной тупости:

  • правая: четвертое межреберье, 1 см. кнаружи от правого края грудины.
  •  левая:  пятое межреберье, 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии
  •  верхняя: третье ребро, 1,5 см. кнаружи от левой грудинной линии.

При аускультации тоны сердца приглушены,  ритмичны. Пульс – 80 уд./мин,

АД – 140/80 мм. рт. ст. Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Пищеварительная система.

 Аппетит не нарушен. Полость рта: язык розовый, влажный. Десна, мягкое и твердое небо розовое, без налетов и язв. Видимые слизистые без изменений. Зубы санированы. Акт жевания и глотания не нарушены. Живот правильной, округлой формы. Асцита нет. Перистальтика желудка и кишечника на глаз не видны. При перкуссии: кишечный и желудочный тимпанит одинаковый на симметричных участках. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Диастаза прямых мышц живота нет. Глубокая скользящая пальпация:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, диаметром 1,5 см. Безболезненная, не урчащая,  смещается на 1 см. Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластическая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде эластичного  тяжа, диаметром 2 см., безболезненная, урчащая.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см. ниже нижней границы желудка, на уровне пупка в виде цилиндра, диаметром 2 см., легко смещаемая вверх и вниз, безболезненная, урчащая. Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная. Базальная кривизна желудка пальпируется на 3 см. выше пупка в виде валика. Поверхность желудка гладкая, безболезненная.

Восходящая и нисходящая ободочная кишки пальпируются в виде цилиндра, диаметром 2,5 см., безболезненные, смещаемые, поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная, не урчащая.

При аускультации перистальтические шумы выслушиваются по всей поверхности брюшной стенки.

Печень: нижний край печени пальпируется на 0,5 см. ниже реберной дуги, эластичный, гладкий, безболезненный. Симптом Ортнера отрицательный.

Границы печени по Курловй:

Верхняя: по среднеключичной линии – верхний край шестого ребра

Нижняя: левая окологрудинная линия – нижний край левой реберной дуги;

Размеры: 10, 9, 8.

Селезенка и желчный пузырь не пальпируются. Пузырные симптомы отрицательные.

Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Нейроэндокринная система: нарушений сна, памяти не отмечается. Аномалий телосложения, признаков тиреотоксикоза нет.

Локальный статус.

В области внутренних поверхностей обоих голеней имеются варикозно расширенные вены. Отмечаются отек и гиперпигментация правой ноги.

Предварительный диагноз: варикозная болезнь правой нижней конечности. Стадия декомпенсации.

План обследования

  • общий анализ крови
  • общий анализ мочи
  • кровь на ВИЧ и РW
  • анализ крови на группу крови и резус- фактор
  • кровь на сахар
  • коагулограмма
  • ЭКГ
  • Функциональные пробы (маршевая проба Дельбе-Пертеса, трех жгутовая проба Барроу-Купера-Шейниса)

Результаты лабораторных исследований

  1. Общий анализ крови от 18.03.98

Эр. 4,4г/л

Нв  166гр/л

ЦП 0,95%

Лей. 4,1%

Н  2%

П  2%

С  67%

Лимф. 26%

Мон.   4%

СОЭ   8мм/ч

Вывод: патологии нет

  1. Общий анализ крови от 29.03.98

Эр.  4,7г/л

Нв   149гр/л

ЦП  0,95%

Лей.  7,5%

Б  1%

Э  2%

П  2%

С 70%

Лимф  16%

Мон.  9%

СОЭ  15мм/ч

Тромб  282

Вывод: патологии нет

  1. кровь на сахар  4,68 – норма
  2. протромбин  94%  – норма

время свертываемости крови  – 4мин. 5сек.

  1. 1 гр. крови, резус-фактор +
  2. общий анализ мочи от 18.03.98

цвет – желтый

реакция – кислая

удельный вес – 1010

белок – отр.

Микроосадок:  пл. 2,3

                          Л.  3,4

Вывод: патологии нет

  1. ЭКГ от 18.03.98 

Ритм синусовый. Ось отклонена влево, блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса. Гипертрофия левого желудочка.

  1. Маршевая проба положительная.

Обоснование клинического диагноза.

На основании – жалоб: постоянная тяжесть и отечность в ногах, боль и ощущение жжения по ходу расширенных вен; беспокоят судороги икроножных вен, часто возникаюкающих среди ночи;

  • анамнеза заболевания: постепенное прогрессирования заболевания с ухудшением состояния и работоспособности за последний год.
  • анамнеза жизни: работа  связана с длительной физ. нагрузкой на ноги.
  • данных осмотра: в области внутренних поверхностей обоих голеней имеются варикозно расширенные вены. Отмечается отек и гиперпигментация голени правой ноги.
  • результатов функциональных проб – маршевая проба положительная

можно поставить клинический диагноз варикозная болезнь правой нижней конечности. Стадия декомпенсации. Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь, желудочковая аритмия.

Дифференциальный диагноз.

У курируемого больного наблюдается первичное варикозное расширение вен нижних конечностей. Дифференциальную диагностику следует проводить со вторичным варикозом, так как  они имеют одинаковое клиническое проявление в виде тяжести, боли по ходу варикозно расширенных вен, наличие отека и трофических расстройств кожи. Но причины, вызывающие данные заболевания различны. Вторичный варикоз возникает вследствие сдавления подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства, врожденных заболеваний – синдромы Паркса Вебера и Клиппеля-Треноне. Отсутствия гипертрофии и удлинения пораженной конечности, гипертрихоза, пульсации расширенных вен и систолического шума над их проекцией позволяет исключить синдром Паркса Вебера. Можно исключить и синдром Клиппеля-Треноне на основании увеличения длины и объема конечности.

Этиология и патогенез.

 Выдвинуто большое число теорий, пытающихся объяснить этиологию и патогенез этого заболевания. Следует отметить передачу по наследству двух факторов, один из которых может превалировать: 1. Это нарушение соотношений коллагена и эластина в стенках вен, что  обусловливает их плохую сопротивляемость повышениям внутрисосудистого давления. Стенки вен чрезмерно растягиваются, что приводит к развитию относительной недостаточности клапанов и нарушениям кровотока. 2. Это недостаточная оснащенность вен клапанами и их врожденная анатомическая  неполноценность. Варикозная болезнь всегда проявляется на нижних конечностях. Поэтому связь заболевания с прямохождением, с ортостатической венозной гипертензией очевидно. Продолжающиеся в условиях гипертензии удары волн ретроградного кровотока по зонам микро циркуляции в области коммуникантных вен приводит к резким нарушениям микро циркуляции и трофическим изменениям мягких тканей.

Существует нейротропная теория: в основе заболевания лежит первичное поражение нервного аппарата вен, что ведет к понижению венозного тонуса.

Теория клапанной недостаточности: в основе заболевания лежит недостаточно развитый клапан большой подкожной вены в области ее устья. В результате этого происходит рефлюкс крови из бедренной вены, что приводит к гипертензии в большой подкожной вен.

 Большое значение придается сбросу крови из главной венозной системы конечности в поверхностную. Этому способствует также сброс крови из артериальной системы в поверхностные вены по артериовенозным коммуникациям. Считается, что в вертикальном положении человека стенки вен подвергаются давлению изнутри, что может приводить к их растяжению. Повышение внутрибрюшного давления, связанного с различными причинами (поднятие тяжестей) также затрудняет периферический отток. В норме давление в бедренной вене около 40 мм. рт. ст. В результате различных воздействий повышается давление до 100мм.рт.ст. Возникает недостаточность клапана в устье большой подкожной вены, следовательно, в ней повышается давление. В дальнейшем поражаются другие клапаны подкожной вены, и развивается ее варикозное расширение. К повышению давления в поверхностной венозной системе может приводить сброс крови по коммуникантным венам из главной венозной системы.

Консервативное и оперативное лечение

Наиболее рациональным способом консервативного лечения варикозной болезни является эластическая компрессия конечности. Эластические повязки уменьшают застойные явления в венах нижних конечностей. Они обеспечивают компрессию варикозно расширенных вен, повышают эффективность насосной функции мышц голени, замедляют развитие трофических изменений мягких тканей голени и обеспечивают улучшение оттока крови и лимфы. Накладывают повязку утром до вставания с постели, когда нет отечности или она незначительна. Необходим полу постельный режим, так как исчезают отеки, ощущение тяжести, боли. Каждому больному, поступающему на стационарное лечение рекомендуется режим, предполагающий чередование ходьбы в эластических бинтах и с пребыванием в постели с возвышенным положением нижних конечностей.

Но данному больному необходимо хирургическое лечение: венэктомия с надфасциальной перевязкой коммуникантов под общей анестезией.

      Показания к операции:

  1. Наличие варикозной болезни;
  2. Выраженный болевой синдром;
  3. Утрата работоспособности;
  4. Трофические расстройства голени;
  5. С косметической целью;
  6. Для профилактики осложнений.

Выбор и обоснование метода обезболивания

Был проведен комбинированный масочный наркоз: вводный – кетамин 200мл

  • реланиум 2,0

Наркоз: фторотан в потоке   N О2   :  О2     (3:1)

Гемодинамика стабильна. После операции в палату был доставлен в сознании.

Обоснование: операция была проведена на поверхностных тканях, где нет больших рефлексогенных зон и понижена болевая чувствительность. Не требовалось введения миорелаксантов.

Описание операции.

Операцию начинают с перевязки основного ствола большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену (операция Троянова-Тренделенбурга) и ее добавочных ветвей. Пересекают добавочные венозные стволы, несущие кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра. Удаление большой подкожной вены проводят по методу Бэбкокку. С этой целью дистальный отдел пересеченной большой подкожной вены вводят зонд Бэбкокка. Через небольшой разрез над нижним концом инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Подтягиванием за него удаляют весь венозный ствол. При отсутствии трофических расстройств производят надфасциальную перевязку коммуникантных вен по Коккету. После операции ноге больного придают возвышенное положение.

Послеоперационное ведение больного.

Со второго дня на голень накладывают эластичный бинт и больному разрешают ходить. Швы снимают на седьмые сутки. Эластичный бинт рекомендуют носить в течение 8-12 недель.

Необходимо 1. обезболивание (кеторол, анальгин)

2. введение витаминов (В1, В2, никотиновая кислота)

Дневник наблюдения.

31.03.98     Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли по ходу вен, отечность правой ноги. Т – 36,8 С ,  АД – 130/80 мм. рт. ст., П – 80 уд/мин.

Со стороны внутренних органов жалоб нет.

1.04.98  Больному проводилась операция

2.04.98   Состояние удовлетворительное. Жалобы на упорные боли в правой нижней конечности. Со стороны внутренних органов без изменений. Правая нижняя конечность не отечна. Швы без признаков воспаления. Т – 37,0 С0,          

АД – 130/80 мм. рт. ст., П – 75уд/мин.

3.04.98 Состояние удовлетворительное. Жалобы на упорные боли в правой нижней конечности. Со стороны внутренних органов без изменений. Правая нижняя конечность не отечна. Швы без признаков воспаления. Т – 36,9 С0,          

АД – 140/80 мм. рт. ст., П – 75уд/мин.

6.04.98 Состояние удовлетворительное. Жалобы на упорные боли в правой нижней конечности. Со стороны внутренних органов без изменений. Правая нижняя конечность не отечна. Швы без признаков воспаления. Т – 37,0 С0,          

АД – 130/80 мм. рт. ст., П – 75 уд/мин.

7.04.98 Состояние удовлетворительное. Жалобы на упорные боли в правой нижней конечности. Со стороны внутренних органов без изменений. Правая нижняя конечность не отечна. Швы без признаков воспаления. Т – 36,8 С0,          

АД – 130/80 мм. рт. ст., П – 80 уд/мин.

  1. Состояние удовлетворительное.  Со стороны внутренних органов без изменений. Сняли швы. Конечность не отечна. Признаков воспаления нет. Т – 36,7 С0, АД – 130/80 мм. рт. ст., П – 80 уд/мин.

9.04.98 Состояние удовлетворительное.  Со стороны внутренних органов без изменений. Сняли швы. Конечность не отечна. Признаков воспаления нет. Т – 36,6 С0, АД – 135/75 мм. рт. ст., П – 75 уд/мин.

Профилактика заболевания

Строгое соблюдение лечебно-охранительного режима, снижение избыточной массы тела, нормализация деятельности кишечника, ношение эластических повязок, рациональной обуви (каблук не более 4см, устойчивый, подметка гибкая, обувь должна быть хорошо проницаема для воздуха). Морские купания, плавание полезны для больных после операции на венах нижних конечностей. Во время выполнения работ, связанных с физ. нагрузкой, длительной ходьбой рекомендуется бинтование стопы и голени хлопчатобумажными бинтами, не обладающими активной компрессией.

Прогноз.

Суммарная утрата  трудоспособности в связи с лечением и осложнений варикозной болезни, а затем и периода времени, затраченного на ее оперативное лечение, исчисляется многими месяцами. Больному необходимо перейти на работу, не связанную с ортостостатическим  положением.

Эпикриз.

Больной x  60 лет поступил в хирургическое отделение 1-й гор. больницы 18.03.98 г. с жалобами на постоянную тяжесть и отечность ног, боли и ощущение жжение по ходу расширенных вен. На нижней трети внутренней поверхности правой голени – гиперпигментация. Маршевая проба – положительная. Больному был поставлен диагноз: варикозная болезнь правой нижней конечности. Стадия декомпенсации. Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь, желудочковая аритмия. Больному была проведена операция: венэктомия с надфасциальной перевязкой коммуникантов под общей анестезией. После операции состояние больного удовлетворительное. Прогноз благоприятный.

 Литература:

1. Р.М. Евтихов «Хирургические болезни». Иваново МИК, 1998г.

2. А.Н. Веденский «Варикозная болезнь». Медицина. Москва, 1983г.                        

3. И.В.Червяков «Диагностика недостаточности коммуникантных вен нижней конечности.»                               Вестник. 1973г

Оценка 5 проголосовавших: 1
ПОДЕЛИТЬСЯ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here