Клинические рекомендации варикозная болезнь

Детальное описание для наших читателей: клинические рекомендации варикозная болезнь на сайте варикоз-излечим.рф в подробностях и с фотографиями.

клинические рекомендации варикозная болезнь

Стандартизация медицинских услуг по отраслям – практика, давно принятая европейскими государствами, США и Россией. На Западе узкоспециализированные врачебные сообщества законодательно применяют клинические рекомендации (КР). В нашей стране нормативными документами являются порядок и стандарты оказания медицинской помощи. Помимо них флебологи руководствуются национальными или международными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению варикозной болезни.

Что такое клинические рекомендации

Клинические рекомендации при варикозе объединяют и обобщают опыт практикующих флебологов. Российский документ основывается, в том числе на международных клинических рекомендациях, используя при этом общепринятый классификатор СЕАР и применяемую в России международную классификацию болезней МКБ-10.

Значимость документа для врача – это возможность использовать накопленный и стандартизированный опыт в постановке диагноза и лечении заболевания и одновременно применять дифференцированный подход к каждому пациенту, так как КР не являются обязательным нормативным документом в отечественных лечебных учреждениях.

клинические рекомендации варикозная болезнь

В 2014 году был разработан и принят ГОСТ, который определяет структуру подобных документов. Но он носит добровольный характер. Основные разделы КР в соответствии со стандартом:

  • оценочные признаки, по которым определяется модель пациента;
  • алгоритм оказания медицинской помощи;
  • список основных и дополнительных лекарств;
  • особенности медикаментозного лечения;
  • рекомендации по реабилитации пациента определенной модели;
  • диета и ограничения;
  • прогнозы для каждой группы пациентов.

Это структура является лишь примерной и обычно расширяется другими пунктами в зависимости от раздела медицины, к которому относится группа описываемых заболеваний.

Клинические рекомендации впервые вошли в российские нормативные документы в 2015 году. Утвержденные Минздравом показатели, по которым оценивается качество медицинской помощи, были сформированы именно на основе КР, разработанных медицинскими сообществами узких специалистов.

Рекомендации для больных с варикозом

Российскими медиками созданы КР для пациентов с хроническими заболеваниями вен (ХВЗ), включающие классификацию с формулировкой диагноза:

  • варикозную болезнь(ВБ) – первичные изменения поверхностных вен;
  • посттромботическую болезнь – патологию глубоких вен нижних конечностей в результате их закупорки тромбом;
  • врожденные аномалии развития венозных сосудов;
  • расширение внутрикожных вен (телеангиэктазии) и подкожных вен (ретикулярный варикоз);
  • флебопатию – нарушение функций системы вен нижних конечностей, когда у пациента появляются субъективные признаки (боль, распирание, тяжесть и отечность).

Каждому из них присваивается буквенный код и оценка в баллах по степени тяжести в соответствии с международной классификацией СЕАР.

клинические рекомендации варикозная болезнь

Если в Стандарте оказания медицинской помощи при варикозном расширении вен дается лишь перечень необходимых диагностических исследований и лечебных мероприятий, то в протоколе лечения в разделе, посвященном диагностике, подробно описываются клинические и инструментальные методы и их информативность. В отдельные главы выделены методы лечения:

  1. Компрессионная терапия, играющая первостепенную роль в лечении хронических заболеваний вен. В главе описываются виды и параметры компрессии – эластичного бинтования, компрессионного трикотажа (в частности классы изделий), показания к его применению. Отдельно рассматривается лечение пневматической прерывистой компрессией.
  2. Медикаментозная терапия, а именно показания к применению препаратов разных фармакологических групп, механизм их действия и клиническая эффективность. Дается классификация флеботропных препаратов и их фармакологическое действие, анализируется безопасность при приеме внутрь, а также возможность применения во время беременности. Прописаны противопоказания и способы применения.
  3. Склеротерапия — малоинвазивное вмешательство, подразумевающее использование специальных веществ (склерозантов). Описаны показания к применению метода на разных стадиях ХЗВ, на магистральных и перфорантных венах, при наличии трофических поражений.
  4. Хирургическое лечение – случаи, когда показано удаление и перевязка пораженных вен, а также внутрисосудистая тепловая облитерация (закупорка) вены с дальнейшим выводом ее из кровотока. Описаны особенности применения инновационных методик, операции и прогноз шунтирования для восстановления кровотока в глубоких венах, а также коррекция клапанов.

Далее рассматриваются варианты и последствия хронического заболевания вен – тромбофлебиты, трофические язвы, варикозное расширение вен таза у женщин, показания для направления на МСЭК и рекомендации по реабилитации.

Клинические рекомендации о реабилитации пациентов с варикозным расширением вен

Прогноз у пациентов при варикозе ног строится на основании реабилитационных возможностей того или иного класса ХЗВ. Клинические рекомендации касаются составления индивидуальной программы реабилитации, направленной на уменьшение симптомов и улучшение качества жизни.

Пациенту без группы инвалидности ее составляет лечащий врач. Программа также направлена на профилактику дальнейшего развития болезни. Ее мероприятия предусматривают:

  • коррекцию образа жизни;
  • устранение факторов риска, связанных с профессиональной деятельностью;
  • использование посильной динамической нагрузки;
  • выполнение рекомендаций врача по ношению лечебного компрессионного трикотажа;
  • применение венотоников и других топических симптоматических средств;
  • обязательное уменьшение веса у пациентов с ожирением.

Варикозное расширение вен можно приостановить в самом начале, когда отсутствуют признаки венозной недостаточности. Доказательная медицина, лежащая в основе клинических рекомендаций по флебологии, описывает именно те методики, которые нашли практическое подтверждение своей эффективности и безопасности.

Клинические рекомендации при варикозном расширении вен для скачивания (PDF, DOC)

Дорогие читатели, если Вы хотите самостоятельно ознакомиться с полным текстом клинических рекомендаций, Вы можете скачать их ниже:

  • Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (Издательство Медиа Сфера, Флебология, том 7, выпуск 2, 2`2013)
  • Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (Савельев В.С., Покровский А.В., Затевахин И.И.,Кириенко А.И.)

Оценка статьи:

(

оценок, среднее:

из 5)

Клинические рекомендации при варикозе Ссылка на основную публикацию


Год издания: 2013

Содержание

  • 1.Патогенез хронических заболеваний вен
  • 2. Номенклатура
  • 3. Классификация хронических заболеваний вен и формулировка диагноза
  • 4. Диагностика хронических заболеваний вен
  • 5. Компрессионное лечение
  • 6. Фармакотерапия
  • 7. Флебосклерозирующее лечение
  • 8. Хирургическое лечение
  • 9. Рецидив варикозной болезни
  • 10. Венозные трофические язвы
  • 11. Варикотромбофлебит
  • 12. Варикозная болезнь вен таза у женщин
  • 13. Медико-социальная экспертиза, реабилитация, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение при заболеваниях вен

Что вас беспокоит?

  • варикозные вены
  • Боль и тяжесть в ногах
  • Сосудистые звездочки
  • Лимфатические отеки
  • Отеки ног
  • варикозные вены

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН

Национальные координаторы:

,
,
,

Рабочая группа:

(Москва)

(Томск)

(Москва)

(Екатеринбург)

(Москва)

(Москва)

(Санкт-Петербург)

(Екатеринбург)

(Санкт-Петербург)

(Ставрополь)

(Москва)

(Москва)

(Ярославль)

(Москва)

(Самара)

(Москва)

(Новокузнецк)

(Москва)

(Москва)

(Тюмень)

(Казань)

(Санкт-Петербург)

(Москва)

(Москва)

(Новосибирск)

(Ростов-на-Дону)

(Нижний Новгород)

(Видное)

(Москва)

(Москва)
(Москва)

(Калининград)

(Москва)

(Волгоград)

(Санкт-Петербург)

(Владивосток)

(Москва)

(Санкт-Петербург)

(Москва)

(Казань)

(Москва)

(Красноярск)

(Челябинск)

(Омск)

(Рязань)

(Новосибирск)

(Москва)
(Нижний Новгород)

Содержание

Стр.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Номенклатура 2

Классификация и формулировка диагноза 5

Патогенез 10

ДИАГНОСТИКА 13

ЛЕЧЕНИЕ

Компрессионная терапия 20

Флебосклерозирующее лечение 26

Хирургическое лечение 30

Фармакотерапия 39

ОСЛОЖНЕНИЯ

Варикотромбофлебит 48

Венозные трофические язвы 54

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА, РЕАБИЛИТАЦИЯ,

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ И САНАТОРНО-

КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИ 66

НОМЕНКЛАТУРА

Основные понятия

Хронические заболевания вен (ХЗВ) – все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. Основными нозологическими формами ХЗВ являются варикозная болезнь нижних конечностей, посттромботическая болезнь нижних конечностей, ангиодисплазии (флебодисплазии).

Варикозная болезнь (ВБ) – заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен.

Посттромботическая болезнь/синдром (ПТБ) – заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза.

Ангиодисплазии – врожденный порок развития сосудистой системы.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся характерными симптомами (отек, кожные изменения и трофические язвы).

Флебопатия – появление признаков ХВН или субъективных симптомов (боль, тяжесть, утомляемость и пр.) у лиц без органического поражения венозного русла.

Анатомическая номенклатура

Анатомическая терминология

Терминология Международного Союза флебологов

Глубокие вены

Бедренная вена

Общая бедренная вена

Бедренная вена

Глубокая вена бедра или глубокая бедренная вена

Внутренняя огибающая бедренная вена

Наружная огибающая бедренная вена

Подколенная вена

Глубокие вены голени

Глубокие вены голени

– камбаловидные вены

Икроножные вены

– медиальные

– латеральные

– междуглавая (intergemellar)

Коленные вены

Коленное венозное сплетение

Передние большеберцовые вены

Задние большеберцовые вены

Малоберцовые вены

Малоберцовые вены

Внутренние подошвенные вены

Наружные подошвенные вены

Глубокая подошвенная венозная дуга

Глубокие плюсневые вены (стопные и тыльные)

Глубокие пальцевые вены (стопные и тыльные)

Вены стопы

Поверхностные вены

Большая или длинная подкожная вена

Большая подкожная вена

Наружная срамная вена

Поверхностная вена, огибающая подвздошную кость

Поверхностная надчревная вена

Поверхностная дорсальная вена клитора или полового члена

Передние вены половых губ

Передние вены мошонки

Добавочная подкожная вена

Передняя добавочная подкожная вена

Задняя добавочная подкожная вена

Поверхностная добавочная подкожная вена

Малая или короткая подкожная вена

Малая подкожная вена

Приустьевое расширение малой подкожной вены

Поверхностная добавочная малая подкожная вена

Передняя бедренная огибающая вена

Задняя бедренная огибающая вена

Межсафенная вена

Латеральная венозная система

Дорсальная венозная сеть стопы

Дорсальные венозные дуги стопы

Дорсальные плюсневые

Поверхностные плюсневые вены (дорсальные и стопные)

Венозная сеть стопы

Подкожная венозная сеть стопы

Венозная дуга стопы

Плюсневые вены стопы

Поверхностные пальцевые вены (дорсальные и стопные)

Латеральная краевая вена

Медиальная краевая вена

Перфорантные вены

Перфорантные вены стопы

Тыльные или межголовчатые

Медиальные

Латеральные

Подошвенные

Лодыжечные

Медиальные

Впередилодыжечные

Латеральные

Перфоранты голени

Медиальные

Паратибиальные

Заднебольшеберцовые (Коккетта)

Передние

Латеральные

Задние

– медиальные икроножные

– латеральные икроножные

– междуглавые (intergemellar)

– параахиллярные

Перфоранты области коленного сустава

Медиальные

Супрапателлярные

Латеральные

Инфрапателлярные

Подколенные

Перфоранты бедра

Медиальные

Бедренного канала

Паховые

Передние

Латеральные

Задние

Заднелатеральные

Седалищные

Заднемедиальные

Промежностные

Ягодичные перфорантные вены

Верхнеягодичные

Среднеягодичные

Нижнеягодичные

Классификация хронических заболеваний вен

и формулировка диагноза

Классификация ХЗВ должна отвечать как запросам повседневной практики, так и соответствовать нуждам исследовательской работы в области флебологии. В мире практически повсеместно используют классификацию СЕАР.

Определения в классификации

Телеангиэктазии – расширенные внутрикожные вены диаметром до 1,0 мм.

Ретикулярные варикозные вены – расширенные извитые подкожные вены от 1 до 3 мм в диаметре. Не считаются патологически измененными видимые через кожу вены у людей со светлой кожей (усиленный венозный рисунок).

Варикозные вены – подкожные расширенные вены диаметром 3 мм или более в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) извитой (змеевидный) вид.

Corona phlebectatica густая сеть из множества мелких внутрикожных вен в области лодыжек и на стопе.

Отек – визуально и пальпаторно определяемое увеличение конечности за счет возрастания объема интерстициальной жидкости.

Гиперпигментация – изменение цвета кожных покровов голени, заключающееся в появлении различной степени интенсивности коричневого оттенка. Локализуется обычно в нижней трети голени, но может распространяться на другие сегменты голени и на стопу.

Липодерматосклероз локализованное уплотнение (фиброз) кожи и подкожных тканей.

Экзема – эритематозный дерматит, который может прогрессировать до образования волдырей, мокнутия или шелушащихся высыпаний на коже ноги. Часто локализуется вблизи варикозных вен, но может располагаться в любом месте на нижней конечности.

Атрофия белая – округлой формы небольшой участок кожных покровов, имеющий белый (светлый) цвет, расположенный, как правило, в зоне гиперпигментации. Расценивается, как предъязвенное состояние.

Венозная трофическая язва – дефект кожи и глубжележащих тканей, возникающий вследствие ХВН. Чаще всего возникает в нижней трети голени на медиальной поверхности.

Клинический раздел (С)

В этой части классификации описывают клинический статус пациента. Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ.

С0 – нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ

С1 – телеангиэктазии или ретикулярные варикозные вены

С2 – варикозно измененные подкожные вены (диаметр более 3 мм)

С3 – отек

С4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей

a – гиперпигментация и/или венозная экзема

b – липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи

С5 – зажившая венозная язва

С6 – открытая венозная язва

Нельзя ставить знак равенства между терминами «класс» и «стадия» (или «форма») ХЗВ. Соответственно, некорректно использовать два последних определения в клиническом разделе СЕАР. Между классами ХЗВ нет последовательной связи, заболевание может проявиться сразу, например, отеком и даже трофическими нарушениями.

Если кроме объективных признаков заболевания обнаруживают субъективные (боли, тяжесть, утомляемость, зуд, жжение, мурашки, ночные судороги), к обозначению клинического класса добавляют букву S (симптоматическое течение). Если пациент не предъявляет жалоб, то используют букву А (асимптомное течение).

Этиологический раздел (E)

О формах ХЗВ целесообразно говорить при описании этиологии заболевания:

Ec – врожденное заболевание

Ep – первичное заболевание

Es – вторичное заболевание

En – не удается установить этиологический фактор

Анатомический раздел (А)

В нём указывают, в какой части венозной системы нижних конечностей обнаружены патологические изменения.

As – поверхностные вены

Ap – перфорантные вены

Ad – глубокие вены

An – не удается выявить изменения в венозной системе

Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d).

Патофизиологический раздел (P)

Он предназначен для описания характера нарушений венозной гемодинамики.

Pr – рефлюкс

Po – окклюзия

Pr, o – сочетание рефлюкса и окклюзии

Pn – не удается выявить изменения в венозной системе

Необходимые пояснения

Статус пациента, описанный с помощью представленных терминов, не является застывшим. Динамика может быть как положительной (успешное лечение), так и отрицательной (прогрессирование заболевания), поэтому обязательно следует фиксировать дату установления диагноза.

Комментарий. Как С0S, En, An, Pn обычно обозначают случаи наличия типичной симптоматики венозного застоя (отеки, боли, тяжесть, утомляемость, ночные судороги, зуд, жжение) у пациентов с абсолютно полноценной венозной системой при воздействии ряда факторов (физические перегрузки, длительный ортостаз, прием эстроген-гестагенов и др.). То есть, речь идет о флебопатиях.

Уровень диагностических действий (L)

LI – клиническое обследование +/- ультразвуковая допплерография

LII – клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование +/- плетизмография

LIII – клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография или флеботонометрия или спиральная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография

Расширенный вариант классификации

При описании пациента можно использовать базовый вариант классификации, в котором указывают клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологическом разделе отмечают только сам факт наличия рефлюкса, окклюзии или их отсутствие. Для детальной характеристики клинического статуса пациента используют расширенный (advanced СЕАР) вариант классификации. От базового его отличает указание того сегмента венозной системы, в котором были обнаружены патофизиологические изменения (рефлюкс или окклюзия). Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присвоено свое цифровое обозначение:

Поверхностные вены:

1. Телеангиэктазии и/или ретикулярные варикозные вены

2. Большая подкожная вена бедра

3. Большая подкожная вена голени

4. Малая подкожная вена

5. Вены, не принадлежащие к системам большой или малой подкожных вен

Глубокие вены:

6. Нижняя полая вена

7. Общая подвздошная вена

8. Внутренняя подвздошная вена

9. Наружная подвздошная вена

10. Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие

11. Общая бедренная вена

12. Глубокая вена бедра

13. Поверхностная бедренная вена

14. Подколенная вена

15. Вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые

16. Мышечные вены голени

Перфорантные вены:

17. Бедра

18. Голени

Кроме этого, в расширенном варианте классификации в клиническом разделе указывают не только самый выраженный объективный признак, но и все имеющиеся симптомы.

Пример диагноза согласно классификации СЕАР

Пациентка обратилась к флебологу 21.09.2007 г. Предъявляет жалобы на наличие варикозно измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование: глубокие вены – без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра. Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР:

Базовый вариант. Хроническое заболевание вен левой нижней конечности: C3S, Ep, As, p, Pr; 21.09.2007; LII.

Полный вариант. Хроническое заболевание вен левой нижней конечности: С2,3S, Ep, As, p, Pr2,17; 21.09.2007; LII.

Необходимый комментарий

Целесообразно активное применение классификации СЕАР в работе отечественных лечебных учреждений. Вместе с тем, особенности организационно-административного устройства российского здравоохранения диктуют необходимость учета ряда существенных деталей, касающихся именно практической лечебной деятельности:

1. При оформлении медицинской документации в поликлиниках и стационарах Российской Федерации от врачей законодательно требуют указания кода диагноза согласно «Международной классификации болезней». Несмотря на серьезные недостатки МКБ, можно провести некоторую корреляцию между ее формулировками, касающимися ХЗВ, и классификацией СЕАР (см. табл.). В документах, имеющих важное юридическое или финансовое значение, использующихся при решении социальных, судебных задач или для предъявления в страховые компании, при формулировке диагноза следует использовать в первую очередь кодировку по МКБ. Описание клинического статуса пациента согласно классификации СЕАР может быть дано одновременно в качестве детализации диагноза.

Клинический класс по СЕАР

Формулировка диагноза по МКБ-10

Код диагноза по МКБ-10

С1-С3

Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления

 I83.9

С4-С5

Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением*

I83.1

С6

 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой

I83.0

* Поскольку в МКБ есть отдельный код для поверхностного тромбофлебита, очевидно, что данная формулировка может быть отнесена к случаям трофических расстройств при ХЗВ.

2. В отечественной флебологии принятым является нозологический подход к формулировке диагноза. Мы выделяем варикозную болезнь (Ep), при которой происходит трансформация поверхностных вен, посттромботическую болезнь (Es) с преимущественным поражением глубокой венозной системы и пороки развития венозной системы – флебодисплазии (Ec). Использование нозологических формулировок в практической деятельности позволяет врачу быстро ориентироваться при изучении медицинских документов пациента, поэтому мы считаем целесообразным использовать эти термины одновременно с классификацией СЕАР. Например, вышеописанный случай можно охарактеризовать следующим образом: Варикозная болезнь левой нижней конечности, С2,3S, Ep, As, p, Pr2,17; 21.09.2007; LII.

При проведении научных исследований, подготовке монографий, методических рекомендаций, публикаций в медицинских журналах, диссертационных работ необходимо использовать классификацию СЕАР.

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН

Единой трактовки патологических изменений в венах нижних конечностей нет. Это касается как макрогемодинамики, так и микроциркуляции, а тем более вариантов и последовательности гистохимических изменений.

Генетический базис для варикозной трансформации остается до конца неясным на сегодняшний день. Очевидно, что важную роль играют определенные генные мутации, которые выступают в качестве не устранимого фактора риска ХЗВ. Многочисленные события, происходящие в процессе формирования и манифестации ХЗВ можно разделить на две большие группы: хроническое воспаление и изменение венозного оттока.

При гистологических и ультраструктурных исследованиях у больных с ХЗВ обнаруживают гипертрофию стенки варикозных вен с увеличением количества коллагена, а также одновременным нарушением архитектоники гладкомышечных клеток и эластиновых волокон. В культуре гладкомышечных клеток, полученных из стенки варикозной вены, отмечается нарушение синтеза коллагена с увеличением волокон I типа и уменьшением волокон III типа. Коллаген I типа обуславливает повышенную ригидность соединительной ткани с явлением остаточной деформации. Коллаген III типа, напротив, повышает ее эластичность с сохранением исходной формы. В стенке здоровой вены превалирует коллаген III типа. При варикозной болезни наблюдается увеличение коллагена I типа. Синтез коллагена III типа в культуре гладкомышечных клеток и фибробластов при варикозной болезни снижен, что подтверждает факт наличия системности данного нарушения. Со временем разнонаправленные процессы синтеза и деградации приводят к появлению гипертрофированных и атрофированных сегментов вены.

Отмечающаяся при ХЗВ дисрегуляция синтеза коллагена снижает эластичность стенки вены и создает условия для ее пространственной деформации (варикозная трансформация). В стенке варикозных вен при этом отмечается чередование сегментов сосуда с гипертрофированной стенкой и атрофированных участков, включающих небольшое число гладкомышечных волокон и незначительное количество межклеточного вещества. Деградация протеинов, формирующих внеклеточный матрикс, происходит в результате воздействия протеолитических ферментов, синтезируемых эндотелиоцитами и макрофагами, в первую очередь – матриксных металлопротеиназ (MMPs). При этом обнаруживается увеличение уровня цитокинов, в частности трансформирующего фактора роста фибробластов. Взаимодействия протеолитических энзимов, их ингибиторов и цитокинов позволяют понять механизм изменений в стенке варикозных вен, где обнаруживают большое количество мастоцитов, ферменты которых активируют MMPs, разрушающие внеклеточный матрикс.

В настоящее время точно не известны все механизмы вызывающие воспаление в венозной стенке и клапанах. Важную роль в этом процессе играют гемодинамические характеристики кровотока. Одной из них служит изменение “силы сдвига”. Длительный застой, венозной крови приводит к растяжению стенки сосуда и деформации створок клапанов. Возникающий ретроградный кровоток снижает тангенциальное напряжение венозной стенки. Даже в отсутствии рефлюкса венозный стаз вызывает формирование на поверхности эндотелия зон с низкой или нулевой силой сдвига, что в свою очередь приводит к структурным изменениям венозной стенки. Все эти события инициируют воспалительные реакции с участием лейкоцитов и эндотелиоцитов, с последующими патологическими изменениями в венозной стенке и клапанах.

Воспаление не является ключевым фактором развития ХВН и варикозной болезни, но, тем не менее, может нарушать нормальную функцию клапанов вен. Этот факт подтверждает инфильтрация недостаточных клапанов большой подкожной вены моноцитами уже на ранних стадиях варикозной болезни. Наряду с этим, в анализах крови из вен верхних конечностей обнаруживают свободные радикалы и активированные лейкоциты, количество которых прямо сопряжено со стадией болезни.

Важное значение в развитии трофических нарушений при ХЗВ придается механизму так называемой “лейкоцитарной агрессии”. Под воздействием венозного стаза происходит активация лейкоцитов в посткапиллярных венулах, их фиксация к эндотелиоцитам и выход в паравазальное пространство. Это подтверждается иммунохимическими и ультраструктурными исследованиями, а также увеличением уровня активатора плазминогена в плазме. Следующим этапом является развитие фибросклероза под контролем трансформирующего фактора роста-b1 – хорошо известного стимулятора фиброза. Активированные лейкоциты, выходя в окружающие ткани, стимулируют синтез фибробластами компонентов соединительной ткани. Их количество (относительно эритроцитов) в венозном русле пораженной конечности значительно выше, чем в контралатеральной.

Синтез матричных металопротеаз (MMP) и их тканевых ингибиторов (TIMP) происходит у всех пациентов в зоне нарушенной трофики. Их соотношение и роль в патологическом процессе до конца не ясны. Непосредственно вокруг трофической язвы синтезируется ММР-9, а в самих, обычно не заживающих венозных трофических язвах обнаружены ММР-1 и ММР-8. При этом отмечено уменьшение количества ингибитора TIMP-1.

Трофические нарушения кожи у больных ХВН связаны с воспалительной реакцией. Экстравазация макромолекул (фибриногена и a2-макроглобулина) и эритроцитов в интерстициальные ткани приводит к их разрушению. Продукты разрушения обладают мощным хемотаксическим эффектом, что формирует первоначальный сигнал хронического воспаления. При липодерматосклерозе и венозных язвах отмечено увеличение синтеза и наибольшей активности металлопротеиназ (в особенности ММР-2). Высокий уровень ММР обнаружен и в экссудате из активных язв. Концентрация TIMP-2 при липодерматосклерозе и венозных язвах, напротив, ниже. Неконтролируемая активность ММР при ХЗВ приводит к разрушению внеклеточного матрикса и образованию венозных язв, а также препятствует их заживлению.

ХВН протекает с каскадом воспалительных реакций в мягких тканях нижних конечностей. На первом этапе развивается липодерматосклероз, при котором на фоне сохраненной архитектоники мягких тканей микроскопически определяется увеличение площади капиллярного русла не за счет возрастания их абсолютного числа, а в результате их удлинения и извитости. Микроскопически это инфильтрация сосочкового слоя кожи моноцитами, макрофагами, соединительнотканными протеинами и фибрином, который концентрируется вокруг капилляров в виде “манжетки”. В небольших количествах обнаруживают Т-лимфоциты и молекул межклеточной адгезии-1 (ICAM-1). В этой стадии начинает вырабатываться сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), который приводит к увеличению проницаемости капилляров и неоваскуляризации. Средний уровень VEGF у пациентов с ХВН 3-4 классов достоверно выше, чем в контрольной группе у здоровых людей.

ХЗВ вызывают персистирующий венозный стаз в результате недостаточного опорожнения вен нижних конечностей. При выраженной картине венозного застоя присоединяются и клинические проявления нарушения лимфатического оттока, что позволяет говорить и лимфовенозной недостаточности.

Патогенез варикозной трансформации вен является комплексным и мультифакториальным процессом. Хотя общие проявления ХЗВ в первую очередь связаны с клинической манифестацией и лабораторным подтверждением дисфункции венозных клапанов с развитием патологических рефлюксов, в настоящее время наибольшее количество сторонников имеет теория вторичности клапанной несостоятельности по отношению к имеющемуся при ХЗВ повреждению венозной стенки.

Диагностика хронических заболеваний вен

Задачами диагностических действий при обследовании пациента с подозрением на ХЗВ являются:

1.  Установление факта наличия ХЗВ;

2.  Установление нозологического варианта ХЗВ;

3.  Определение стратегии лечения: необходимо ли использование хирургических способов коррекции заболевания или следует ограничиться консервативными методами;

4.  Определение тактики лечения: какую лечебную методику (или их сочетание) нужно применить;

5.  Объективная оценка эффективности лечебных действий.

Методами диагностики хронических заболеваний вен, которые позволяют решать поставленные задачи служат:

– клиническое обследование (осмотр, пальпация, сбор жалоб, анамнеза);

– фотоплетизмография;

– ультразвуковая допплерография;

– ультразвуковое ангиосканирование;

клиническое обследование

Все диагностические мероприятия начинают с клинического обследования. Нельзя назвать верной практику проведения осмотра пациента только после того, как ему будет выполнено какое-либо инструментальное обследование. Его данные могут оказать влияние на мнение врача и исказить последующий ход диагностического поиска.

Клиническое обследование подразумевает учет жалоб больного, целенаправленный сбор анамнеза, визуальную оценку проявлений заболевания.

Жалобами (субъективными признаками), относительно специфичными для хронической венозной недостаточности, следует считать:

·Боль в икроножных мышцах (тупая, ноющая)

·Тяжесть в икроножных мышцах

·Утомляемость ног (снижение толерантности к статическим нагрузкам)

·Зуд, жжение

Хотя характеристики этих жалоб могут быть весьма вариабельны, обычно отмечаются следующие закономерности:

·они усиливаются при недостаточной активности мышечной помпы голени (длительное положение «стоя» или «сидя») или к концу дня;

· регрессируют при мышечной активности голеней, после отдыха в горизонтальном положении или при использовании медицинских компрессионных изделий;

·возможно сезонное и ежемесячное изменение интенсивности проявлений венозной недостаточности;

·у женщин молодого и среднего возраста жалобы могут усиливаться перед менструацией.

Описанные жалобы широко распространены в популяции, и встречаются вне зависимости от наличия или отсутствия патологии периферических вен, в большей степени у женщин. Распространенность симптомов имеет тенденцию увеличиваться с возрастом вне зависимости от пола. Уровень корелляции между выраженностью указанных симптомов и клиническими проявлениями заболевания вен низок и не имеет прямой диагностической ценности. Следует заметить, что судороги в мышцах голеней не являются специфическим симптомом венозной недостаточности.

Комментарий. Оценка корелляции между патологией вен нижних конечностей и симптомами, традиционно относящимися к «венозным», в большинстве случаев проводилась в поперечных популяционных исследованиях. Уровень доказательности выводов этого раздела можно оценить как 2В. Более достоверные данные могут быть получены при проведении широкомасштабных эпидемиологических исследований.

Объективными признаками хронических заболеваний вен являются:

·  телеангиэктазии

·  варикозное расширение вен

·  отек

·  трофические расстройства.

Указанные симптомы могут быть обнаружены в самых различных сочетаниях. Выявление телеангиэктазий, расширения внутрикожных вен (ретикулярный варикоз) и узловатой трансформации подкожных вен, как правило, не вызывает затруднений. Отеки нижних конечностей и трофические изменения поверхностных тканей не являются специфичными симптомами хронических заболеваний вен, поэтому их обнаружение требует проведения тщательной дифференциальной диагностики.

Возможности клинического обследования

В результате осмотра, оценки жалоб и анамнестических сведений у большинства больных можно определить нозологический вариант ХЗВ и стратегию лечения, т. е., следует ли пациента оперировать или должны быть использованы только консервативные способы лечения.

Только клиническим обследованием можно ограничиться у пациентов с любым ХЗВ при несомненно ясном диагнозе в том случае, если хирургическое лечение применяться не будет. При необходимости уточнения диагноза, определения стратегии и тактики лечения необходимо проведение инструментального обследования. При использовании аппаратных методик обследования следует придерживаться принципа поэтапного нарастания сложности и дороговизны исследования.

инструментальная диагностика

Ультразвуковая допплерография

При допплерографии получают звуковую информацию, позволяющую судить о наличии или отсутствии кровотока по магистральным венам. По изменению звуковых сигналов при проведении функциональных тестов можно вынести заключение о направлении кровотока, т. е. обнаружить рефлюкс крови.

Признаками патологии венозной системы служат:

·  появление звукового сигнала в точке локации при проведении пробы Вальсальвы; при использовании компрессионных проб и тестов с имитацией ходьбы появление звукового сигнала в момент расслабления (или декомпрессии) мышц. Это говорит о наличии рефлюкса крови;

·  отсутствие спонтанного и стимулированного звукового сигнала в точке локации свидетельствует об окклюзии сосуда;

·  отсутствие связи звукового сигнала с фазами дыхания означает наличие в данном венозном сегменте коллатерального кровотока.

Возможности ультразвуковой допплерографии. Метод позволяет исключить наличие венозной патологии у больных с неясным диагнозом. У пациентов с телеангиэктазиями и ретикулярным варикозом (класс С1) информации допплерографии достаточно для определения тактики лечения. При варикозной болезни без трофических расстройств можно ограничиться допплеровским исследованием в случае, если не планируется оперативное лечение. При подозрении на посттромботическое поражение глубокого венозного русла и у больных с флебодисплазиями данных допплерографии может оказаться недостаточно, в связи с чем необходимо применение других диагностических способов. Углубленное обследование показано также пациентам с трофическими изменениями поверхностных тканей.

Ультразвуковое ангиосканирование

Метод позволяет одновременно визуализировать исследуемый сосуд и определять направление кровотока по нему при помощи программ допплеровского исследования или цветового кодирования потоков крови.

Признаками интактной вены служат:

·  свободный от включений просвет вены;

·  отсутствие утолщения стенок вены;

·  расширение просвета при проведении пробы Вальсальвы и проксимальных компрессионных проб;

·  локация сохранных створок венозных клапанов с типичными надклапанными расширениями возникающими при проведении пробы Вальсальвы и проксимальных компрессионных проб;

·  полная сжимаемость просвета при сдавлении датчиком сканера.

Признаками первичного венозного рефлюкса (не посттромботического генеза) являются:

·  смена цветового кода при выполнении функциональных тестов в режиме цветового кодирования или

·  появление звукового сигнала в точке локации при проведении пробы Вальсальвы; при использовании компрессионных проб и тестов с имитацией ходьбы в вертикальной позиции больного – появление звукового сигнала в момент расслабления (или декомпрессии) мышц.

Заключение о первичном рефлюксе можно вынести только в случае, если в стенке вены или ее просвете не обнаружено посттромботических изменений (выраженное утолщение стенки, внутрипросветные включения).

Признаками посттромботического поражения вены являются:

·  значительное утолщение стенок вен, обычно сопровождающееся наличием внутрипросветных включений;

·  «мозаичный» кровоток (локация нескольких сигналов различного цвета), выявляемый при цветовом картировании в вене с многопросветной реканализацией;

·  отсутствие створок венозных клапанов в местах их типичного расположения и, в связи с этим, исчезновение расширений надклапанных пространств при проведении функциональных проб;

·  отсутствие вены в типичном месте, свидетельствующее о ее окклюзии;

·  отсутствие связи звукового сигнала с фазами дыхания в подкожных венах, свидетельствующее о наличии коллатерального кровотока.

При наличии варикозного синдрома, в том числе рецидивного, у пациента, которому планируется хирургическое лечение, следует определить и указать в заключении:

–  диаметры несостоятельной БПВ в горизонтальном положении: на уровне СФС; в средней трети бедра; в верхней трети голени, в средней трети голени

–  протяженность рефлюкса по БПВ (от … и до…)

–  вариант строения несостоятельной БПВ

–  диаметры несостоятельной МПВ в горизонтальном положении: на уровне СПС, в верхней и средней трети голени;

–  протяженность рефлюкса по МПВ (от … и до…)

–  наличие, локализацию и диаметр в вертикальном положении несостоятельных перфорантных вен бедра и голени, имеющих связь с варикозно измененными подкожными венами.

Ультразвуковое ангиосканирование должно в обязательном порядке включать исследование поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей.

Комментарий. На сегодняшний день не существует общепризнанных критериев патологического рефлюкса. Хотя в клинических исследованиях используются различные количественные параметры оценки рефлюкса (пиковая скорость кровотока, объемная скорость кровотока, его продолжительность), в большинстве согласительных документов рефлюксом называют ретроградный ток крови продолжительностью 0,5 сек и более. Для отдельных венозных сосудов (вена Джиакомини) не определено само понятие рефлюкса.

Возможности ультразвукового ангиосканирования. Метод позволяет поставить верный диагноз и определить стратегию и тактику лечения у большинства больных с любыми вариантами ХЗВ. Необходимость в применении более сложных диагностических методо связана с планированием реконструктивных вмешательств у пациентов с посттромбофлебитической болезнью и флебодисплазиями.

Рентгеноконтрастная флебография

Метод позволяет визуализировать глубокие и поверхностные вены и получить исчерпывающую информацию о морфологических изменениях венозной системы. Показанием к применению флебографии сегодня является только планирование операции у пациентов с окклюзией (или аплазией) подвздошных вен. Используют методику чрезбедренной восходящей флебографии.

Возможности флебографии. Информация, полученная при контрастировании венозного русла, позволяет представить анатомо-топографические взаимоотношения в зоне планируемой реконструкции (или стентирования), выбрать место расположения анастомоза.

Дополнительные методы исследования

Плетизмография (окклюзионная, воздушная, фото-) оценивают нарушения венозного оттока, обусловленные как несостоятельностью поверхностных и/или глубоких вен, так и венозной обструкцией. Оценка носит качественный характер (нарушения имеются/нарушений нет) ввиду слабой корелляции между количественными данными плетизмографии, выраженностью морфологических нарушений и данными других методов исследования. Плетизмография может использоваться для мониторинга изменений функции венозного оттока в процессе лечения пациентов с ХЗВ.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5

Оценка 5 проголосовавших: 1
ПОДЕЛИТЬСЯ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here